甘肃省武威市中医医院 733000
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术后并发症的发生原因及处理措施。方法 对我院收治的150 例腹腔镜胆囊切除术患者的病例资料，进行回顾性临床分析与研究。结果 150例手术患者中，术中中转为开腹手术12例，中转率8%，出现并发症6例，占4%，其中胆管损伤2例，胆总管残留结石2例，胆漏1 例，出血1 例，所有患者经治疗后恢复良好。结论 腹腔镜胆囊切除术是胆囊切除的最佳选择，安全有效，只有做到严格把握手术适应证及手术时机，熟悉胆囊管及胆囊动脉解剖及变异，正确灵活的术中手术技术和细致的术后追踪观察，及时中转开腹，才能有助于减少术后并发症的发生，保证手术质量。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；并发症；临床分析
1987-Philippe Mouret完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术，随后腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）很快在世界范围内得到推广和普及，并逐渐成为胆囊切除术的标准术式。目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、效果最显著的手术，具有创口小、恢复快、出血少、住院周期短等优点。但LC 仍存在一定的并发症，如处理不当，可能会给患者带来严重危害。我们回顾性分析了我院2010 年10月—2013 年1月间完成的腹腔镜胆囊切除术150 例患者的临床资料，探讨其并发症的发生原因及处理措施，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组150例患者中男61 例，女89例；年龄19 岁--70 岁，平均年龄45 岁。胆囊结石92例，胆囊息肉22例，结石合并息肉12例，慢性胆囊炎伴胆囊结石急性发作24 例。5例有腹部手术史。患者术前均行超声或CT检查，排除胆总管异常。
1.2 方法
本组均采用气管插管全麻，术前留置胃管及导尿管，患者取仰卧位，脐上缘做切口，置入腹腔镜，建立CO2 气腹，压力维持在10--14 mm Hg，均行三孔法施术。提起胆囊壶腹部，解剖胆囊三角，游离胆囊管，，明确其与胆总管的关系，据胆总管约0.5cm上生物夹，远端夹钛夹，剪断胆囊管。解剖胆囊三角，同法处理胆囊动脉。顺行或顺逆结合切除胆囊，胆囊床电凝止血。根据术中粘连及渗血、渗液情况，必要时放置引流管。常规探查腹腔，并处理发现的问题。排出CO2，缝合切口。手术所用时间为25-90min，平均约为38min。
2 结果
150例手术患者中，术中中转为开腹手术12例，中转率8%，出现并发症6例，占4%，其中胆管损伤2例，胆总管残留结石2例，胆漏1 例，出血1 例，包括发生并发症在内的所有患者经治疗后恢复良好，没有严重的后遗症。患者住院日4-16d，平均住院日7d。全组无死亡病例。术后随访150例患者6个月--1 年，无术后胆管狭窄、硬化性胆管炎及远期肝功能损伤等并发症发生，患者术后康复较好，疗效满意。
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3 讨论
腹腔镜胆囊切除术由于具有干扰腹内脏器少、患者创伤小、住院周期短、恢复快、出血少等优点已经成为治疗胆囊结石等相关疾病的新的标准术式，然而由于术者的LC手术经验及掌握腹腔镜技术水平的不均衡，导致了不同比率的术后并发症的发生。
3.1胆管损伤的原因及处理
3.1.1 将胆总管误认为胆囊管 是造成肝外胆管横断的主要原因，此种情况发生在开展LC手术的早期。加之胆囊管有许多变异和胆囊病变导致胆囊管增厚及Calot三角解剖关系异常，容易将细的胆总管当成胆囊管结扎、切断。
3.1.2 盲目分离Calot三角粘连 是损伤右肝管或肝总管的重要因素，尽管有些病人术前B超检查未发现Calot三角粘连，术中操作也很容易将胆囊管解剖出来，但胆囊颈与胆总管、肝总管之间有严重的无间隙致密粘连，强行分离，导致胆管损伤。
3.1.3过度牵拉胆囊 在放置钛夹位置时致肝外胆管成角被夹闭或切断，同时也应注意胆囊管的长度和粗细，特别要正确处理好因炎性改变而增粗的胆囊管，以防止钛夹脱落形成胆囊管残端瘘。
3.1.4电凝热导效应灼伤胆管 离断胆囊管及胆囊动脉时尽量用剪刀锐性离断，而直接用电凝钩灼烧胆囊管，电凝有热传导效应可导致钛夹松动而引起胆漏的发生。
3.1.5 过多分离解剖Calot三角 也是损伤肝外胆管的又一重要因素，尤其是在Calot三角内组织结构充血水肿，炎性增生、粘连严重时，更应注意向肝外胆管方向分离、解剖的尺度、减少肝外胆管损伤的机会。
胆管损伤处理的关键是术中及时发现，立即中转开腹处理，以避免出现严重不良后果及增加手术难度，早期诊断并选择合理的术式是减少并发症的重要手段。根据损伤的部位、程度选择合适方式：（1）部分损伤或小撕裂伤（<3mm），并行胆管修补缝合及另取“T”管支撑引流术。（2）对胆管损伤较大或胆总管横断者行近端胆管空肠Roux-en-y吻合术，必须保证吻合口无张力，放置“T”管支撑和引流，以防术后狭窄。
3.2出血的原因及处理
腹腔内出血是LC的常见并发症，多为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血，由于手术当中操作不当，胆囊动脉被胆囊管遮住了，难以辨认，在剪断胆囊管时剪到胆囊动脉而造成出血。若术中有活动性出血，不宜盲目钳夹止血，应及时吸尽术野出血，用纱布块局部压迫，待出血停止或出血程度明显减轻后用电凝棒表浅电凝，止血效果较好。如镜下出血不能控制，出血量大或严重影响视野时，应当及时中转开腹手术止血。
3.3胆总管残留结石的原因及处理
LC 术后发生胆总管残留结石的原因有：（1）术前已有胆总管结石，因漏诊致手术方式选择不当；（2）术中因操作不当致胆囊内结石掉入总管内。LC 术中造影或内镜超声检查发现有胆总管结石。如果胆囊管内径 > 5mm，可以直接在腹腔镜下经胆囊管用纤维胆道镜行胆总管取石，也可直接切开胆总管，用胆道镜取石后腹腔镜下一期缝合胆总管或置 T 管引流。LC 术后发现胆总管内残留结石，如结石小于10mm，可通过 EST 处理，采用 EST 可以减少再次开腹手术的比例，是治疗LC 术后残留胆总管结石 的一种安全有效的方法。结石较大（> 10mm），或患者出现急性梗阻性化脓性胆管炎，则应再次剖腹胆总管探查取石引流。
腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，虽具有许多优点，其术中及术后并发症的发生受多方面因素的影响。所以术前要加强术者正规的腹腔镜技术培训，严格掌握LC手术的适应证。术中严格掌握LC手术的基本原则，做到在术前正确判断、术中灵活使用手术技术。中转开腹处理是不能完成LC 手术时的补救措施，绝不能将中转开腹视为LC手术的失败，因此必要时应及时果断中转开腹，才能有助于减少术后并发症的发生，保证手术质量。
论文作者:邴俊林,杨桃
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/10/29
标签：胆囊论文; 总管论文; 胆管论文; 手术论文; 并发症论文; 术后论文; 结石论文; 《健康世界》2015年6期论文;