陈福春
（温岭市中医院 浙江 台州 317500）
【摘要】目的：探讨甲状旁腺全切术后补充维生素D与甲状旁腺激素、血钙的相关性。方法：通过对维持性血液透析行甲状旁腺全切术患者手术前后血清全段甲状旁腺激素( intact parathyroid hormone ，iPTH)、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、钙 (calcium，Ca)、磷(phosphorus，P)、术后补充维生素D的剂量进行相关性分析，评估术后补充维生素D的剂量。结果： 术前血iPTH、Ca与术后补充骨化三醇量呈正相关；术前血iPTH与术后1天、1周、1月、3月血 Ca 呈负相关；术前血 ALP 与术后1天、1周、1月、3月血Ca浓度呈负相关。结论：术后补充维生素D剂量与术前血iPTH、血Ca及术后血Ca具有明显相关性。
【关键词】甲状旁腺全切术、维生素D、甲状旁腺激素、血钙
【中图分类号】R581 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）06-0149-02
继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)已成为慢性肾脏病 ( CKD)患者常见的并发症之一。钙、磷、甲状旁腺激素代谢紊乱是SHPT患者最常见的一组临床症候群，其中低钙、高磷血症被认为是SHPT发生、发展的重要因素[1]。目前，临床上治疗SHPT的方式多种多样，最主要的治疗方式有2种，分别是（1）外科手术切除甲状旁腺从而彻底抑制甲状旁腺激素（PTH）的分泌，消除SHPT现象；（2）外源性补充活性维生素D抑制PTH分泌，调节钙、磷代谢，进而缓解SHPT症状。甲状旁腺全切除术（total parathyroidectomy， TPTX）是我们治疗SHPT最常用的手术方式，但TPTX术后常因甲状旁腺全切除易发生顽固性低钙血症, 活性维生素D的生成受阻, 需要长时间的补充活性维生素D和钙剂。维生素D补充不足，易导致钙的吸收障碍，出现一系列低钙血症的症状；而补充过量则会导致维生素D中毒，进而引起一系列的毒副作用，因此研究维生素D与SHPT患者的甲状旁腺激素、血钙之间的关系至关重要，这将可能指导临床规范使用维生素D。
1.资料和方法
1.1 一般资料
1.1.1 入选标准 血清全段甲状旁腺激素(iPTH> 800pg/ml)；彩超证实有1个以上甲状旁腺增大(最大径>1cm)；伴有骨痛、皮肤瘙痒、药物和透析治疗无效；进展性骨外钙化。选取温岭市中医院血透中心2016年1月-2017年1月维持性血液透析行TPTX的患者30例，其中男性16例，女性14例，平均透析龄(9.62±4.43)年。
1.1.2 术后处理 立即给予10%葡萄糖酸钙以10ml/h持续泵入，并给与口服钙剂、骨化三醇（罗盖全胶丸0.25～2ug/d），监控钙磷乘积维持在<5.34mmol2/L2（65mg2/dl2）水平，维持血清钙2.0mmol/L左右，iPTH水平处于150～300pg/ml范围内[2-3]。
1.3 观察指标
统计透析龄、术前常规化验患者血iPTH、ALP、Ca、P，计算术后补充骨化三醇量，术后1天、1周、1月、3月收集血 iPTH、ALP、Ca、P的检测值。
1.4 研究方法
对患者手术前后血iPTH、ALP、Ca、P、术后补充维生素D的剂量进行相关性分析，评估术后补充维生素D的剂量。
1.5 统计学分析
数据应用均数±标准差表示，所有结果应用SPSS13.0软件进行统计学处理，以α=0.05标准，P<0.05为差异有统计学意义。各时间点间比较，若符合正态性和方差齐，应用方差分析，若非正态或方差不齐，应用非参数检验。相关性分析，若符合正态性分布应用Person检验，若为非正态则应用Spearman检验。
2.结果
2.1 手术前后血iPTH、ALP、Ca、P变化(见表)。术后血iPTH较术前有明显降低(P<0.05)；术后血ALP进行性升高，但手术前后各时间点间差异无统计学意义；手术前后各时间点间Ca变化差异无统计学意义；术后P较术前逐渐下降 (P<0.05)见表。
2.2 各指标的相关性分析
术前血iPTH、Ca与术后补充骨化三醇量(r=0.614、P<0.001；r=0.385、P=0.036)呈正相关；术前血iPTH与术后1天、1周、1月、3月血Ca呈负相关(r=-0.392、-0.465、 -0.693、-0.691，P<0.05)；术前血ALP与术后1天、1周、1月、3月血Ca浓度呈负相关(r=-0.335、-0.714、-0.572、-0.526，P<0.05)。
3.讨论
本研究对行甲状旁腺全切术的维持性血液透析患者术前生化指标的分析可知，患者术前血iPTH、ALP、钙、磷均明显高于正常值。术后因甲状旁腺全切除，PTH生成不足，故术后iPTH较术前明显下降。PTH不足本应形成血钙明显下降，低血钙情况下尿钙排泄量减少，肾小管重吸收磷增加，血磷升高，但本研究中手术前后血钙变化不明显、血磷较术前逐渐下降考虑是及时、足量补充钙剂及维生素D的作用。结合文献，通过对甲状旁腺切除患者长期随访，观察到甲状旁腺切除患者术后血ALP水平会渐下降[4-5]；血ALP和磷进行性降低可间接反映骨密度的升高，对患者临床症状改善及长期预后有益。本研究中术后血iPTH、磷较术前明显下降，术后血ALP升高考虑为体内血iPTH骤然下降及钙、磷变化所致。
本研究通过相关性分析得出，术前血iPTH、Ca与术后补充骨化三醇量呈正相关，术前血iPTH、ALP与术后1天、1周、1月、3月血Ca呈负相关。这表明术前iPTH越高，高钙血症越明显，术后血钙下降会更明显；ALP越高，骨痛、骨强度降低、病理性骨折等临床表现越明显，术后血钙下降也会更明显，这些都更易出现低钙血症，因此术后补钙及骨化三醇量就越大。由于本研究病例数还不够多，又缺少前瞻对比研究，只通过对甲状旁腺切除术的维持性血液透析患者手术前后生化指标与术后补充维生素D的量进行相关性研究，从而得出术后补充维生素D剂量与术前血iPTH、血Ca及术后血Ca具有明显相关性。探索术后补充维生素D剂量与术前血iPTH、血Ca及术后血Ca之间具体量化方程值得我们进一步研究。
【参考文献】
[1]Young EW, Albert JM, Satayathum S,et al.Predictors and consequences of altered mineral metabolism: the Dialysis Outcomes andPracticePatternsStudy[J].KidneyInt,2005,67(3): 1179-1187.
[2]王蔚,李贵森,王莉.活性维生素D及其类似物治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进相关指南推荐[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2017,26(04):381-385.
[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(04):323-338.
[4]ZhengCM,ChuP,WuWY,et al.AssociationbetweenIncreased SerumOsteoprotegerinLevels andImprovement inBoneMin- eral Densi ty after Parathyroi dectomy i n Hemodi al ysi s Patients[J].TohokuJ ExpMed, 2012, 226:19-27.
[5]赵文燕, 张凌, 谢亚平, 等. 甲状旁腺切除术改善继发性甲状旁腺功能亢进症维持性血液透析患者生活质量[J].中国血液净化,2011,10:277- 282.250- 253.
论文作者:陈福春
论文发表刊物:《医药前沿》2019年6期
论文发表时间:2019/4/24
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