安徽省濉溪县医院 安徽濉溪 235100
【摘 要】冠状动脉性心脏病简称冠心病（coronary atheroseclerotic heart disease，CAD），属于临床常见疾病，而且以老年人群居多。高龄冠心病患者采取常规手术治疗效果并不理想，而且高龄人群其机体抵抗力下降，耐受力不足，严重影响治疗效果与预后。随着研究深入，目前对于高龄冠心病患者逐渐倾向于冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），为了进一步探讨这种方案的进展，本文进行了相关综述。
【关键词】高龄；冠心病；经皮冠状动脉介入；研究；进展
冠心病（coronary atheroseclerotic heart disease，CAD）指的是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变，进而造成血管腔狭窄或者阻塞，引发心肌缺氧、缺血或者坏死，最终引发心脏病[1]。但是，一些学者指出炎症、栓塞等造成的冠脉管腔狭窄或者闭塞也可归为冠心病范畴。WHO将冠心病分为5大类，包括心绞痛、无症状心肌缺血、心肌梗死、猝死及缺血性心力衰竭，而临床则将其分为急性冠脉综合征与慢性冠心病两类[2]。高龄冠心病因罹患基础性疾病较多，冠脉病变复杂，成为冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）热点[3]。本文就高龄冠心病患者PCI研究进展实施了探讨，综述如下。
1 高龄冠心病特征分析
高龄冠心病患者与一般冠心病患者相比，有自身的临床特点与病变特点[4]，具体如下：①临床特点：高龄人群更易发生冠心病，表现以不典型胸痛或无症状心肌缺血为主，包括胃肠道症状、呼吸困难、急性左心功能不全等，相关研究证实高龄冠心病多有不稳定心绞痛或者急性冠脉综合征等[5]；高龄冠心病患者身体与认知功能有明显退化，该特点属于高龄患者特有的，而且机体整体功能与生理储备也有显著下降，这些都会影响其预后；高龄患者多有慢阻肺、心功能不全、肾功能障碍等，这些都会加重病情[6]。②病变特点：高龄冠心病患者常见多支血管病变，在左前降支比较好发，同时右冠脉与回旋支也比较常见。高龄患者参考的血管直径往往很小，病变以弥漫性为主，常见多部位中-重度钙化、tandem病变及复杂病变[7]。高龄冠心病患者在慢性闭塞病变、严重血管迂曲、冠脉扩张等方面显著增多，更易出现支架内急性或亚急性血栓，甚至更容易发生大隐静脉桥血管退化等[8]。
2 高龄冠心病患者PCI路径分析
传统PCI治疗路径主要有两种方式，其一为经桡动脉入路，其二为经股动脉入路[9]。国内某学者通过观察经桡动脉与股动脉PCI治疗高龄冠心病，显示经桡动脉PCI治疗效果要更好，不仅介入治疗时间更短、出血量更少，而且并发症发生率更低，近期效果显著优于经股动脉入路，但远期效果和经股动脉入路并无明显差异[10]。也有学者通过研究PCI治疗高龄冠心病患者疗效情况，显示经桡动脉入路可显著降低穿刺血管局部并发症，但是其穿刺失败率普遍较高，而且穿刺的时间与射线暴露时间也更长[11]。由此可见，对于高龄冠心病患者实施PCI治疗前应对桡动脉与股动脉结构进行充分评估，然后选择合适的入路方式，才能更好地提高疗效，缓解患者的痛苦，降低并发症发生[12]。
3 高龄冠心病患者PCI措施分析
国内某项研究针对高龄老人急诊与择期PCI实施了对照组，结果显示研究组与对照组治疗成功率均在90%以上，其中急诊PCI术中死亡率与术后并发症发生率要更高，而多因素回归分析显示低血压与休克是造成这类病患术后死亡率较高的独立预测因子[13]。此外，同类研究中还显示高龄冠心病患者实施PCI治疗比重逐渐增大，手术成功率也能确保在90%以上，实施主动脉球囊反搏与临时起搏器等可以预防术中或者术后并发症发生[14]。基于此，急诊PCI治疗高龄冠心病患者是安全、有效的方案。尽管可能有血流动力学不稳定风险，但及时纠正心功能不全等可以改善冠心病患者实施PCI的预后效果[15]。
高龄冠心病患者中实施PCI时是否完全运用血运重建至今存在争议，对于其临床效果众说纷纭[16]。国外学者Muhammad Muzaffar Mahmood等在其研究中，针对356＞80岁患者（观察组）实施PCI治疗，其中48%实施完全血运重建术治疗，而754例＜80岁（对照组）中则有65%接受完全血运重建术，研究结果显示观察组患者血管并发症，以及死亡率、随访不良心脑血管事件（MACE）发生率均较高[17]。由此可见，对于高龄冠心病患者而言，实施完全血运重建术治疗，在一定程度上会增加心血管事件发生率与死亡率[18]。随着研究深入，越来越多的研究表明患者经部分血运重建术治疗后尽管依旧存在部分症状，但是其重建率越高则患者心脏不良事件发生率却明显更低[19]。可见，对于高龄冠心病患者是否实施完全血运重建术应根据利弊进行权衡，同时结合患者的情况酌情考虑[20]。
高龄冠心病患者PCI治疗支架及其辅助材料应用在近几年逐渐广泛起来，比如E-SIRIUS与C-SIRIUS等通过临床研究表明，在长病变冠心病治疗中实施药物涂层支架可以很好地降低狭窄率与管腔晚期丢失率，但血栓负荷重与血管钙化等则会影响最佳的支架选择[21]。对于钙化严重及弯曲的血管采取裸支架治疗可取得更好的血管通透性，尤其是大口径病变有更好的临床效果[22]。但是，从近几年相关研究中可以看出，对于如何选择才能获取最佳的支架依旧是研究重难点。目前，Xience与Excel等新型药物涂层支架、可吸收支架等逐渐应用起来，显示置入术后半年可降低抗血小板治疗强度，并减少出血率，使得高龄冠心病患者可长期受益[23]。对于病变比较复杂的患者若选取强支撑力指引导管在一定程度上能减少无效操作，而以新型亲水导丝则可快速达到动脉末梢，从而减少射血暴露的时间与对比剂用量；高龄患者实施冠脉斑块旋磨消融术也可促进支架顺利置入复杂病变，术后血运重建几率也更低[24]。此外，高龄冠心病患者实施PCI治疗风险独立预测因素还包括血流动力学不稳定，为此对于血流动力学不稳定的患者可实施预防性主动脉球囊反搏术（IABP）治疗，这种预防性措施相比补救性措施，其术后半年内发生MACE的几率显著更低[25]。
4 高龄冠心病患者PCI并发症分析
高龄冠心病患者实施PCI后并发症较多，主要有如下几种：①出血。出血被认为是经股动脉路径PCI患者早期与晚期死亡最为主要的因素。高龄便是导致PCI出血最为主要的一个因素，分析原因在高龄患者复杂病变与3支病变比较常见，造成手术时间更长，加上肌酐清除率更低，对抗血小板药物代谢较慢，从而增加了出血风险。Hamom等学者通过研究显示PCI治疗高龄冠心病患者期间实施比伐卢定和双联抗血小板处理，在一定程度上可降低出血发生率[26]。②造影剂肾病。高龄冠心病PCI术后常发生造影剂肾病，研究表明≥75岁属于造影剂肾病独立高危因素[27]。此外，高龄患者往往合并高血压、肾功能不全、肾动脉狭窄等，这些也会增加造影剂肾病发生率。为了尽量减少PCI治疗造影剂用量，可采取等渗造影剂碘克沙醇处理，或者兼顾患者心功能时予以水化治疗，在一定程度上可以预防或减少造影剂损害[28]。③脑卒中。对9662例患者进行PCI治疗，共计12407次，检出脑卒中43次，发生率为0.38%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆高龄冠心病患者PCI脑卒中特点主要有年龄大、LVEF低，与死亡率增加也有确切关系，尤其是术中需主动脉球囊反搏支持患者，更容易发生脑卒中。④血管并发症[29]。高龄冠心病PCI治疗后血管并发症比较常见，发生率约为3%，高危因素主要有周围血管疾病、高龄等。尽管近几年一些研究中应用血管闭合器降低了发生率，但依旧比较明显，为此实施PCI治疗高龄冠心病患者要预防血管并发症[30]。
5 结语
高龄冠心病患者在近几年越来越多，其PCI治疗也逐渐增多，但高龄患者身体虚弱，认知能力降低，这些都使得治疗难度增加[31]。此外，PCI术后并发症较多，这些都影响了治疗效果与预后。为此应不断加强PCI治疗研究，特别是风险与获益情况，使得高龄冠心病患者实施PCI治疗风险更低、并发症更少[32]。
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论文作者:侯晋
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期
论文发表时间:2017/8/15
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