王丽娟
（武汉市中心医院 湖北 武汉 430014）
【摘要】 探讨完全传导阻滞的孕妇患者安置心脏起搏器后提高患者心率及改善心脏功能，保证孕妇及胎儿生命，保证母婴安全。方法：一例患有完全传导阻滞的患者经过术前、术中及术后的精心护理，在饮食、药物及术中防止辐射等方面给予一定的指导与帮助。结果：成功安置心脏起搏器后患者心率均控制在60次/分，临床胸闷，头昏症状有所改善。术后观察孕妇及胎儿正常。
【关键词】 心脏传导阻滞；起搏器；妊娠期；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）17-0281-02
1.病史简介
患者32岁，G1P0，孕25周，因间断胸闷，头昏3月入院，入院查体：T36.5℃ R 19次/分BP 100/70mmHg，心率45次/分，律齐，胸骨左缘2～3肋间可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，传导广泛。心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，传导不明显。查心电图提示“窦性心律 完全性房室阻滞 交界性逸搏心律 ST改变”；心脏彩超提示“左心扩大 二、三尖瓣轻度反流 心律不齐 先天性心脏病 小动脉导管未闭（管型 左向右分流）”。处理：安装永久性起搏器，术后七天拆线，术后第9天出院。
2.术前准备
2.1 心理护理
首先向病人讲解与手术及疾病相关的知识，并根据不同病情及个人心理状态予以心理疏导，帮助患者消除恐惧、紧张、焦虑心理，使其以最佳状态配合手术。
2.2 向患者讲解术中、术后如何配合及正确配合的重要性。如术后术侧肢体制动防止电极脱位，手术部位加压沙袋防止出血及囊袋血肿形成等。
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2.3 一般护理
术前1天做好青霉素皮试，双侧颈胸部备皮，术前晚保持良好睡眠，术晨半流质饮食。记录体温、脉搏、呼吸、血压。做好心电监护，备齐急救药品及临时心脏起搏器。
3.术中护理
3.1 建立静脉留置针
为防止凝血机制增高，拒用肝素盐水封管，用生理盐水封管，4～6小时一次。
3.2 为防止术中射线直射胎儿，在孕妇的腹部给予铅衣遮盖，术中置入永久起搏器的心室电极后，与临时起搏器相接暂时充当临时起搏器防止心脏骤停发生，从而避免术中从右股静脉植入临时起搏器电极导致射线直射腹部的风险。
4.术后护理
4.1 病情观察
建立特护记录单，术后48小时内严密心电监护，观察有无电极脱位及心律失常，并立即描记心电图1次，12小时内密切观察心电示波，术后每30min记录心率、脉搏、呼吸、血压1次，连续3次平稳后每1小时记录1次；24小时后若病情平稳改每8小时次。特别要注意观察心率与起搏频率是否一致，发现异常立即报告医生，以便及时处理。
4.2 卧位的护理
术后绝对卧床24小时，可取平卧或者床头抬高30～40°卧位，术侧制动，定时按摩四肢及受压皮肤，防止肌肉萎缩及褥疮形成；保持大便通畅，避免体位改变而引起起搏器电极脱位。
4.3 防止切口出血 伤口护理切口局部压500g砂袋6～8小时，重点观察有无伤口出血及囊带内是否有血肿形成，术后每天换药1次，直至拆线。换药时要观察伤口的颜色、温度、有无渗血及红肿热痛症状，防止伤口及全身感染。
4.4 合理的饮食
给予高蛋白、高纤维、高维生素、易消化饮食，避免大便干燥，排气后吃含纤维的蔬菜和水果，鼓励病人多饮水，使病人有足够的摄入量以维持基本血容量
4.5 预防血栓栓塞
由于妊娠期血液呈高凝状态加上术后卧床时间长等因素易导致下肢静脉血栓，并影响下肢的功能。当静脉血栓脱落时，血栓的全部或一部分随着血流到达肺部，引起急性肺栓塞。严重威胁产妇的生命安全。故术后取平卧位。24小时后可抬高床头30～40°。术后护理人员可给予肌肉按摩间歇性挤压腓肠肌和比目鱼肌。如患者自己能活动下肢，鼓励产妇进行下肢肌肉收缩运动，促进血液循环。
4.6 胎心监测
仔细听取胎心音的次数、强弱及节律，听胎心音的同时，询问胎动的情况，观察有无宫缩、腹痛及阴道流血等胎盘早剥征象。
5.健康指导
5.1 生活指导
告诉病人及家属某些仪器会对起搏器造成干扰及影响，如：核磁共振、手术电刀、碎石震波、高压磁场等，平时要远离以上仪器，以免造成不必要的伤害；如因病到医院就诊，应事先告诉医务人员；一般家用电器，如微波炉、电冰箱、电视机、收音机、吸尘器、电热毯、移动电话等对起搏器均无影响。
5.2 活动指导
活动要循序渐进，术后48小时方可下床，术肢活动幅度不可过大，术侧肢体三个月不要向上抬起，不要做重体力活动。
6.讨论
严重心动过缓对妊娠分娩的影响：随着妊娠期增加，孕妇循环血容量相应增加，子宫增大使横膈抬高，心脏向左、向上移位，右心室压力增大，使心脏负荷增加。心功能好的孕妇，代偿性地增加心率及每次心搏量来改善心脏功能从而满足全身的需要。而患有严重心动过缓、完全AVB的孕妇不能相应地提高心率及改善心脏功能，反而会使心功能进一步恶化，导致心力衰竭加重。心衰时孕妇全身缺氧，由于子宫缺血缺氧，不仅影响胎儿长发育，严重缺氧还会引起胎儿宫内窘迫甚至死亡，同时还可诱发子宫收缩，导致流产、早产。此例患者完全-AVB，心率38～48次/分之间，目前已有劳力性胸闷不适等心功能不全症状，随着妊娠月份增加及分娩活动，孕妇及胎儿所需血氧量将进一步增加，可能会危及孕妇及胎儿生命，所以必须行起搏器植入确保妊娠后期及分娩时母婴安全。患者术后取平卧位，左上肢制动，以避免电极脱位使起搏失夺获，密切行心电监护心率、心律及有无起搏失夺获和感知异常情况发生。床边备好氧气、阿托品、异丙肾上腺素等急救物品。保持穿刺点干燥，防止感染，并让患者保持心情开朗，情绪稳定，定时监测胎心音，保证胎儿安全，患者于术后第8天顺利出院，术后随访一月孕妇及胎儿正常，。
【参考文献】
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[3]张澍，黄从新，黄德嘉．心电生理及心脏起搏专科医师培训教程．北京：人民卫生出版社，2007：439．477．
论文作者:王丽娟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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