试论我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有效控制，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,制度改革论文,医疗费用论文,试论论文,有效控制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、医疗费用的增长与医疗保险的关系—经济学背景分析
医疗费用开支的持续高速增长是过去二十年在各发达国家普遍出现的现象。本文表1和表2详细列明了有关数据。从中我们可以发现，医疗费用的增长速度一般都高于国民经济的增长速度。从经济学角度分析，影响医疗费用增长的因素大致可分为以下几类：
第一，医疗服务机构成本的合理增长造成医疗服务价格上升，进而影响医疗费用开支的增长。由于自上世纪70年代以来全球医学生物技术的迅猛发展，医药产品及其相关服务设施无论在品质和效果上都有质的飞跃。作为科技进步和科研投入成本的回报，医疗服务的价格水平必然相应上涨，从而导致全民医疗费用开支的增长。
第二，医疗服务这一产业的特殊性，决定了其在提供产品价格和数量时，可以偏离市场的实际需求水平，造成一定的医疗费用的过度增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求，是消费者对健康需求的引伸需求（或称派生需求Derived Demand），也就是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。（注：相关理论详见Grossman，1999文章。）由于健康和疾病风险的不确定性很高，同时医疗服务专业化程度也很高，这导致消费者和医疗服务的提供者之间信息的严重不对称。
表1 主要发达国家医疗费用的增长率
国家
人均医疗费用增 人均GDP增长(%) 医疗费用在GDP中的比
长(%)
重(%)
1980- 1990- 1980-1990- 19801990
2000
1992 2000 1992 2000
澳大利
2.7
3.1
1.4 2.4
7.0 7.88.3
加拿大
4.0
1.8
1.0 1.7
7.1 9.09.1
法国 3.6
2.3
1.8 1.4
7.4 8.69.5
日本 3.0
3.9
3.2 1.1
6.5 5.97.8
英国 3.6
3.8
1.9 1.9
5.6 6.07.3
美国 5.3
3.2
1.9 2.3
8.7 11.9 13.0
数据来源：OECD Health Data 2001,2002 Edition
表2 主要发达国家人均医疗费用开支（美元计价，购买力平价换算方法）
国家 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000
澳大利87
-658 985 1300 1765 2211
加拿大
109
260 710 1193 1676 2114 2535
法国 - -- - 1517 1980 2349
日本 26
130 522
820 1083 1631 2012
英国 74
144 444
669 972 1315 1763
美国 144 349 1058 1759 2739 3703 4631
数据来源：OECD Health Data 2002 Edition
这种信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本制约机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求(Supply-Induced-Demand)，医疗费用上涨的趋势则必然得不到有效抑制。（注：相关基本理论的论述，详见Arrow，1963文章。）
第三，医疗保险制度的实施，客观上加大了对医疗服务的需求水平，加速了医疗卫生资源的消费。医疗保险制度的确立，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险(Moral Hazard)意识，使得人们对医疗服务产生过度消费(Over-consumption)，进而导致全社会医疗费用开支的不合理的过快上涨。（注：相关基本理论的论述，详见Arrow，1963文章。）
最后，需特别指出的是，医疗保险制度和医疗费用的增长两者之间，可以是一种恶性的互动关系，也可以是一种良性的互动关系。具体而言，如果医疗费用上涨过快、过高，也会造成医疗保险费的收支失衡，从而被迫不断上涨，成为政府、企业、个人的沉重经济负担。一些企业和个人在此情形下只好降低保险保障的水平，甚至放弃保险。最终造成全社会获得的医疗服务的总水平反而是低的。
相反，通过医疗保险制度的进一步发展和完善，在维持和扩大保险覆盖面的基础上，可通过对医疗费用补偿机制的合理设计，尽力减少因道德风险对医疗卫生资源造成的浪费；同时，如果医疗保险制度的完善能够和医疗服务机构的改革相匹配，则能起到监督医疗服务机构的经营管理，促进其产业优化组合，有效控制医疗费用开支的不合理增长。（注：有关理论和各国实证分析，详见Gutler，2002文章。）
二、我国城镇社会医疗保险制度和医疗费用开支的现状分析（注：由于我国目前社会医疗保险项目和商业健康保险市场都集中覆盖在城镇地区，农村地区医疗保险问题在本文中将不再论述。）
医疗保险从组织形式上一般分为两大类：由政府组织强制实施的社会医疗保险项目，和由商业保险公司销售的，消费者自愿购买的商业健康保险项目。我国自上世纪50年代实施的、传统城镇职工医疗保险采用社会保险方式，具体项目又可分为企业单位职工的“劳保医疗”和机关事业单位职工的“公费医疗”两种。前者费用由职工所在企业负担，后者费用按职工所在单位的隶属关系由各级财政负担。这种所谓“社会医疗保险方式”，虽在形式上由政府组织实施，但在费用上没有社会统筹，因而无法有效分散风险，发挥保险的职能。同时，由于医疗服务的需求方和供给方都缺少相应的成本制约机制，必然导致医疗费用的过快上涨，加重企业和地方财政的负担。
自上世纪90年代以来，我国加快了城镇医疗保险改革的步伐。特别是1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布，为新时期社会医疗保险改革建立了一个指导性的框架。新的基本医疗保险制度采用社会统筹和个人缴费相结合的方式，在最近几年的实施过程中发展很快，取得了一定的成效（见表3）。但是，至今为止，这一制度还存在一些缺陷，急需进一步改革和完善。其主要问题有以下两点：
表3 我国城镇社会医疗保险发展概况
年份 参保人数（万人） 基金收入 基金支出 参保职工占城镇就 参保人数占城镇
职工 离退人员
（亿元） （亿元） 业人口比例(%) 总人口比例(%)
1994 374.6
25.7
3.2
2.92.011.17
1995 702.6
43.3
9.7
7.33.692.12
1996 791.2
64.5 19.0 16.23.972.29
1997 1588.9 173.1 22.9 17.17.654.47
1998 1508.7 369.0 19.5 15.66.984.51
1999 1509.4 555.9 24.5 16.56.734.72
2000 2862.8 924.2 170.0 124.5
12.37
8.25
2001 5470.7 1815.2383.6 244.1
22.85 15.16
2002 6925.8 2475.4607.8 409.4
27.95 18.72
2003 7975.0 2927.0890.0 654.0
31.10 20.81
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料整理汇总
首先，目前的基本医疗保险覆盖率很低，承保范围和水平也有一定不足。新实行的基本医疗保险原则上没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中基本上也没有覆盖城镇非正规就业的劳动力。从表3中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.1%，其所占城镇总人口的比例仅为20.8%。同时，基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重。无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。
表4 卫生部门综合医院人均医疗费用
项目＼年份 1988
1991
1994
199720002003
医院数（个） 1744
2654
3588
404540884800
平均每所医院
业务收入（万元） 341652
1217
2032 2941
3662
业务支出（万元） 368599
1176
2013 2959
3672
平均每诊疗人次医疗费
（元）7.513.7 29.6
61.6 85.8 108.2
内：药费（元）5.19.4
19.0
37.8 50.3
59.2
平均每一出院者住院医疗费 327.2 564.7 1273.0 2384.3 3083.7 3910.7
内：药费（元）
174.4 309.4 669.2 1184.7 1421.9 1748.3
检查治疗费（元） 75.4
122.9 311.2 663.2
978.5 1050.2
出院者平均每天住院医疗费 23.0
38.9
94.6
193.3
280.9-
数据来源：历年《中国卫生年鉴》和《中国卫生统计提要》。
表5 全国卫生总费用测算数（按当年价格计算）
年份 卫生总费用 卫生总费用构成(%) 卫生总费用占
人均卫生总费
（亿元） 政府预算支出 社会支出 居民个人支出GDP比重(%) 用（元）
1990
743.0 25.0 38.037.0 4.00
65.0
1991
888.6 22.8 38.438.8 4.11
76.7
1995
2257.817.0 32.750.3 3.86 186.4
1996
2857.216.1 29.654.3 4.21 233.5
1997
3384.916.4 27.756.9 4.55 273.8
1998
3776.515.6 26.657.8 4.82 302.6
1999
4178.615.3 25.559.2 5.10 331.9
2000
4764.014.9 24.560.6 5.33 376.4
2001
5150.315.5 24.060.5 5.37 403.6
2002
5684.615.2 26.558.3 5.42 442.6
数据来源：根据各年度“中国卫生统计提要”卫生部公布(http://www.moh.gov.cn)整理汇总
其次，现行基本医疗保险尚未建立对医疗服务供给方合理、高效利用资源的激励机制和监督机制，因此医疗费用上涨的趋势并未得到有效抑制（详见表4和表5）。正如前文所述，如果医疗保险制度和医疗费用的增长不能达到良性互动，则这种医疗保险体制仍然潜伏着危机，而需进一步改革和完善。
三、我国商业健康保险的市场定位及其对医疗费用的控制作用
目前城镇基本医疗保险制度所存在的问题，一方面需要其自身的进一步改革和完善，同时也为商业健康保险市场的发展造就了一个广阔的空间。我国商业健康保险虽然在整个保险业的发展中起步较晚，但近年来增长速度极快（详见图1）。由于2002修改后的《保险法》放松管制，允许产、寿险公司同时兼营健康保险业务，我们预测，在今后十年的时间内，健康保险将成为我国商业保险的一个新的“增长亮点”。
图1 健康保险业务增长
数据来源：1999～2003年数据源于中国保险监督管理委员会统计数1997～1998年数据源于《中国保险统计年鉴》整理汇总。
商业健康保险业务在整个医疗保险体系中的合理定位，不仅关系到其自身的发展，同时也能积极促进社会医疗保险和医疗服务机构改善经营管理，从而达到商业健康保险、社会医疗保险和医疗服务机构的共同繁荣。借鉴发达国家实践中的先进经验和教训，笔者认为，我国商业健康保险在其今后的战略布局和市场定位中，应着重做好以下几项工作：
第一，注重与社会医疗保险的有效衔接，充分实现保险分散风险、补偿损失的职能。具体操作中一方面应扩大基本医疗保险的覆盖面，在经济条件较好的地区实行职工家属补充健康保险，与医疗服务机构相配合，建立相应的补充医疗服务结算体系。另一方面，提高基本医疗保险的保障水平，扩大最高支付限额。目前基本医疗保险的付费方式的设计，其目的主要是针对消费者的“道德风险”，同时也考虑到社会统筹医疗费用的收支平衡的压力。但在实际医疗费用支付中，超限部分发生概率低，即发生人群比例低，而人均费用极高，通常为少数灾难性病情，因此从医疗保险风险共担的基本功能的特性而言，过低的医疗费用偿付封顶是不合理的，需商业健康保险加以弥补。
第二，积极开拓新的保险业务，形成与社会医疗保险并驾齐驱的保障体系。传统的高福利型社会医疗保险体制在西方发达国家普遍面临着严重的财务危机，各国政府自90年代中以来纷纷寻求私营保险的经营模式来加以救助。混合型(Mixed)或称平行(Parallel)型医疗保险模式已经成为今后医疗保险制度的必然选择。我国商业健康保险发展的优势在于它和社会基本医疗保险几乎同时起步，而且在我国这样一个目前经济发展水平仍较低的发展中国家，不可能实行高福利型的社会保障体系，社会医疗保险的保障范围和力度只能控制在“基本”水平。而随着国民经济的发展和人民生活水平的提高，对健康生活及其相关的医疗服务项目的需求必然呈现出一种自然增长的趋势。因此商业健康保险的市场潜力巨大，它和社会基本医疗保险的关系不仅是补充和被补充的模式，而同时也应是平行发展的模式。
具体到商业健康保险业务经营的战略布局，我们认为应注重以下两点：一是密切与医疗服务机构的合作，在合作中积极推进医疗服务机构的改革。医疗费用的过度增长之所以长期得不到有效控制，其首要原因在于医疗服务的收费方式。正如前文所指出的，传统的收费方式是按服务收费(Fee-for-Services)，医疗服务机构在提供服务时缺少内在的成本制约机制和激励机制，以致于医疗资源的过多、过高消费。商业健康保险的产品如果想在市场上长期占有一席之地，则必须通过与医疗服务机构的合作，改进现有的收费方式，实行按病种收费(Diagnosis-Related Group,DRG)和按人头收费(Capitation)这样的预定或预先支付的收费方式。借鉴发达国家的做法，商业性健康保险公司应与医疗服务机构共同构造适合我国国情的“管理型保健”(Managed Care)模式，以促进医疗保险和医疗服务的良性循环。
二是注重团体健康保险业务的开拓。随着我国社会主义市场经济的发展，企业在经历转轨期间的停滞和重组后，必将纷纷走出低谷，形成新的增长势头。未来企业之间对人力资源的激烈竞争，要求企业加大对职工福利的投入。商业性健康保险公司应及时抓住机遇，扩大这一领域的业务规模，一方面能减少因个体投保信息不对称可能带来的逆向选择(Adverse Selection)问题，另一方面能充分发挥规模经济的优势，迅速占领市场。
标签：医疗保险论文; 健康保险论文; 城镇职工基本医疗保险论文; 美国医疗保险论文; 社会改革论文; 社会保险论文; 医疗论文; 商业论文;