一例糖尿病肾病合并高血压患者的病例分析
刘小静
(西南医科大学附属中医医院静脉用药集中调配中心;646000)
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0328-02
糖尿病肾病是糖尿病主要的微血管病变之一，肾血管损伤后可引起血压的升高，在肾病进展过程中又可能产生高血压，高血压又可能加剧肾脏病变，导致肾功能减退，形成恶性循环。因此糖尿病肾病合并高血压的患2结果 疗效标准：根据孙新宏等对锁骨术后疗效的评分标准分为优、良、差。优:骨折正常愈合，没有局部畸形，DR片显示骨折断端复位良好，肩旋转屈伸功能正常。良：骨折有少许成角（成交＜10°）畸形愈合。对肩关节的活动没有影响。差：骨折明显畸形愈合或有骨不连，肩关节活动功能受限[1]。本组20例术后X线复查均对位对线良好，平均住院7.5天,均获得随访，随访3-6月，所有患者在术后3-4个月完全骨性愈合，术后疗效分级均为优。
3讨论
（1）儿童锁骨骨折是儿童期骨折中常见多发疾病，50%以上发生在10岁以下儿童［2］，且多发生于锁骨中外1/3交接处。儿童骨骼得化学组成成分中比例较大的是水和有机物，比例较少的是无机盐，因此儿童骨质较疏松，弹性大，不易骨折。儿童锁骨骨折大多数为简单骨折，绝大多为横行及斜行骨折，其中横行骨折占多数。目前国内对于治疗儿童锁骨骨折的治疗方法很多，有“8”字绷带外固定法、采用克氏针内固定法、切开复位钢板内固定、外固定支架法。
（2）锁骨主要应力集中于下表面，锁骨产生断裂的弯距位于冠状面，提示临床内固定治疗锁骨中段骨折时，钢板放置于上表面能有效抵抗产生的弯矩，避免内固定失败[3]。由于儿童锁骨骨折具有其特殊性，胸部肌肉不发达，儿童锁骨“S”状弯曲相对减少或平直，其弯曲扭转程度也轻[4]。故本组患者螺钉由前上向前内下打入锁骨内以有效抵抗产生的弯矩，避免内固定失败。
（3）本组采用有限切开皮质螺钉钢丝“8”字内固定治疗儿童锁骨骨折，手术耗材简单易得，费用低廉，手术切口小，属微创性，对骨折端血供破坏小，固定材料在骨折端表面，不穿过骨折端，不影响骨折端血供，钢丝收紧后固定牢靠，能有效对抗各方向骨折断端再次移位的应力，很好的确保骨折在正常解剖功能位愈合，术后可以早期进行患侧功能锻炼，促进骨折愈合。故其具有以下优点：操作简单、损伤小、安全、手术时间短、术后康复快、费用低廉、易于取出、疗效可靠，适宜临床推广应用。
参考文献:
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[4]肖兴义,葛长义,孙良才.微型锁骨外固定器的研制与临床应用[J].中国中医骨伤科杂志,1991,7(04):26-27.
况下血压可降至130/80mmHg以下。药师通过对一例糖尿病肾病患者的降压治疗进行分析，为临床推荐选择合理的降压药物，使患者血压控制达标。
1、病历摘要
患者，男，39岁，身高181cm，体重94Kg。既往有11年的糖尿病史，吸烟10+年，平均10支／日，无饮酒嗜好，无食物药物过敏史。此次因“干渴、尿频及体重下降11+年，间断性泡沫尿1+年，视力下降1+月”入院。患者入院时四肢轻度水肿、呈持续性，伴尿急，尿量正常（约1000ml/d），心率102次／分，血压174/102mmHg。入院查得肾功：Creat 194.9μmol/L，GFR 33.4ml/min。肝功:TP 45.8g/L，ALB 22.32g/L。尿液分析+ACR：蛋白质PRO 3+, UALB 3877.98 mg/L，ACR 8430.39mg/gCr。糖化血红蛋白：HbA1c 9.3%。临床诊断：（1）2型糖尿病并糖尿病肾病V期；（2）低白蛋白血症；（3）高血压3级，极高危。患者入院后主要对糖尿病肾病、高血压、四肢水肿进行治疗。对于血压，患者入院后立即予以苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd po。入院第2天，患者血压173/100 mmHg，加用盐酸特拉唑嗪片2mg qn po控制血压。入院第4天，患者血压172/103 mmHg，加用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd po控制血压。入院第6天，患者血压157/100 mmHg，药师结合患者病情，考虑患者高血压与糖尿病肾病相关的可能性大，建议临床加马来酸依那普利片5mg qd po控制血压，临床采纳。入院第9天，患者血压117/86 mmHg。患者住院期间因四肢水肿使用的螺内酯片、托拉噻米注射液皆具有降压作用。
2、分析与讨论
2.1分析患者高血压病因及类型
2.1.1药物因素：麻黄碱、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药、甘草等均可能导致血压升高，患者院外并未使用以上药物或其他可能导致血压升高的药物，故考虑药物因素的可能性小。
2.1.2疾病因素：
2.1.2.1原发性高血压：患者既往无高血压病史，但存在较多高血压危险因素，如体型肥胖、长期吸烟。但原发性高血压很少出现大量的蛋白尿，肾功能的减退首先从肾小管的浓缩开始，肾小球的滤过仍可在长期保持正常或增强[1]。患者目前肾功能中重度损伤，伴有大量尿白蛋白，故考虑原发性高血压可能性小。
2.1.2.2继发性高血压：患者糖尿病病史11年，长期血糖控制不佳，1年前开始出现泡沫尿，未予治疗，现视力下降，肾功能不全，存在大量尿白蛋白，考虑为糖尿病肾病V期。糖尿病肾病属于微血管病变的一种，主要表现肾小球毛细血管基底膜的损害，肾小球病变导致肾脏对水、钠的处理能力降低，导致水钠潴留，血压升高。另一方面肾小球病变导致了肾素分泌异常，RASS系统激活，血压增高。结合患者入院后甲功、皮质醇、心电图、心肌标记物、心脏彩超、下肢血管彩超等均未见异常，故考虑患者高血压为糖尿病继发的可能性大。
2.2血压控制方案的调整
由于ACEI、ARB 类降压药具有潜在的独立于降压作用外的肾脏保护作用，因此，临床对于糖尿病合并肾功能不全的高血压多以ACEI/ARB类作为基础的联合用药方案应用，其效果也确切[2-4]。患者现考虑为糖尿病肾病V期，有大量蛋白尿，宜选用ACEI/ARB作为血压调节方案的基础用药，从小剂量开始，根据患者血压监测情况进一步调整。
患者目前降压方案为CCB+利尿剂+β-受体阻滞剂+α-受体阻滞剂，血压控制较差。ACEI/ARB能阻断RASS系统，降低血压同时降低尿蛋白、改善肾功能；既扩张动脉又扩张静脉，与CCB联用可抵消CCB产生的踝部水肿。ACEI和ARB的肾脏保护作用无统计学差异，但ACEI带来的最佳肾保护几率更高[5]。因此患者宜选择ACEI类降压药治疗。ACEI类药物中谷/峰比>50的药物通常被认为具有较好的降压作用，其中包括膦酰基类的福辛普利和羧基类的依那普利。膦酰基类ACEI与组织亲和力低，羧基类ACEI与组织亲和力高，患者适宜选择组织亲和力高的羧基类ACEI。患者现肾功能中重度不全（Creat 194.9μmol/L，GFR 33.4ml/min），目前的肾功能不会导致药物蓄积，当前药物也不具有肾毒性，因此，药师建议加用马来酸依那普利控制血压，临床采纳。入院第9天，血压监测显示患者的收缩压控制在127-103mmHg，舒张压控制在75-91mmHg，患者血压控制平稳，予以安排出院。
3、药学服务
临床药师在对患者进行用药教育过程中，发现患者现在仍有吸烟的习惯，平时饮食不规律、很少运动，也不清楚自己的血糖、血压控制目标，同时对糖尿病认识存在不足。药师立即对患者进行了相应的饮食与运动教育，告诉患者血糖、血压控制不佳的危害，当前血糖、血压控制目标与监测方法，同时强调吸烟对肺和心血管的危害与戒烟的重要性。对患者进行用药教育，告诉当前治疗方案、用药目的、用法用量、注意事项、可能的不良反应及处理的方法。整理患者用药，减少服药次数，提高患者用药依从性，从而提高治疗效果。患者用药整理如下表所示
:
4、总结
药师通过分析患者疾病状态与血压特点评估患者高血压与糖尿病肾病相关的可能性大，分析比较ACEI类降压药的特点，为临床推荐合理的药物治疗方案并被临床采纳。经调整降压方案后，患者血压控制达标。在临床工作中，药师需要结合自身的专业特点和患者疾病的病理生理特点，才能更好的服务于临床。
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论文作者:刘小静
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/11
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