1.胡萍萍 2.郭晓刚 3.宋晓琨
1.山东省青岛市即墨市人民医院，心内二科。邮编，266200。
2.山东省青岛市海慈医疗集团，泌尿外科。266033.
1.山东省青岛市即墨市人民医院心内二科266200
【摘要】心衰已成为21世纪重要的公共卫生问题，随着社会的发展，更多的病人将向社区转移，缄市居民80％以上的医疗问题应在社区解决，因此慢性心力衰竭的预防显得尤为重要。目的探讨慢性心力衰竭，对慢性心力衰竭的治疗效果进行分析。药物治疗心脏衰竭仍与利尿剂，硝酸盐和洋地黄作为主要用药成分，洋地黄使用率有所下降，血管紧张素转换酶抑制剂的使用和醛固酮拮抗剂呈上升趋势。改善率逐渐增加，住院期间死亡率下降明显。
【关键词】慢性心力衰竭；预防；治疗
心血管疾病防治模式近20年来发生了翻天覆地的变化：①从推广PCI／CABG对冠心病患者终末期的干预转向了上游预防，从源头治理，从青少年抓起；②从经验医学转向了循证医学；③危险因素从单学科、单一干预转向多学科的联合，综合控制多重危险因素；④从以大医院为中心的治疗转向以社区为中心的预防策略。
VHP在这两年的ACC会议上是很热的专题，VHP从字面上来说是将血管疾病、高血压和预防联系到一起。基础研究、人群流行病学研究及临床研究均已证实了它们之间存在着密切联系。人们逐渐认识到心血管疾病的共同点是从危险因素到内皮功能紊乱再到心血管临床事件及心衰。在VHP中，其共同的交叉点虽是内皮功能，但最易被检出的是高血压。因此，首要的任务是在医院各相关科室里强调对高血压的重视，尤其是要不断强调血压测量的首诊负责制，对门诊患者测量血压不仅是心内科，而且是大内科范围和全科医生不可推卸的责任。加强对高血压防治的宜教和随访，是有效提高高血压知晓率、服药率和控制率的重要手段。其次，各学科的交叉应体现在心内科医生继续加强重视血糖、体重指数、腰围、尿蛋白的测定和控制：内分泌科医生继续关注血压、血脂、蛋白尿和肾功能的变化；神经科医生继续加强关注血压，房颤及抗凝等问题。上述内科医生均应关注患者周围血管病变的问题，注意颈动脉、双下肢动脉有无粥样硬化，有无下肢跛行、不对称的水肿，充分认识到患者患心血管疾病的危险度。认真全面地控制危险因素，是对心血管各种疾病预防的捷径，是控制与阻断心血管事件链的最重要的手段，也是减少和阻断心衰发生的关键。
心衰的预防应从青少年抓起。为防治心衰的易患因素，要鼓励人群减少或消除诱因。吸烟是冠状动脉疾病的一个诱因，应使吸烟人群明白潜在的后果，帮助他们寻找有效的戒烟措施；长期大量的饮酒可以诱发酒精性心肌病或使心衰加重，应鼓励心衰潜在患者不喝高度酒或改喝低度温性酒，尽可能帮助他们戒酒：肥胖症可提高糖尿病和高血压的发病率，在美国有1000万以上的成人患糖尿病，约1／4的成人患有高血压，这些因素单个或合并存在都是冠心病和心衰的高危因素，所以医生必须帮助患者把体重控制在最理想的状态。
心力衰竭机制的研究成果及循证医学证据使药物治疗策略发生了极大的变化。20世纪50年代治疗模式是以增加心肌收缩力、改善症状为主；目前的治疗模式是以抑制心脏重构、阻断恶性循环，防止心力衰竭症状和心肌功能的恶化，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率为主，即从改善短期血流动力学措施转为长期的、改善心肌的生物学功能的修复性策略。除药物治疗外，非药物治疗也有了飞跃的发展。
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1调查资料
随机抽取某医院2000——2010年320例住院患者，其中有男168例，女的152例，年龄基本都在年龄50-90岁之间，调查的项目是，心衰病因是引起患者心衰的主要原因。
2治疗原则
心力衰竭的治疗原则：①去除基本病因，早发现、早诊断、早治疗。②消除心力衰竭的诱因如控制感染、治疗心律失常特别是快速心室率的心房颤动；纠正贫血、电解质紊乱等。③改善生活方式，戒烟、戒酒，低盐、低脂饮食，肥胖患者应减轻体重。重度心力衰竭患者应限制入水量并每日称体重以早期发现液体潴留。④定期随访，积极防治猝死。⑤避免应用某些药物（如Ⅰ类抗心律失常药及大多数的钙拮抗剂等）。
3药物治疗
3.1利尿剂尽管利尿剂治疗心衰对死亡率的影响没有大规模的临床试验验证，但利尿剂是治疗心力衰竭的基础药物，控制液体潴留最有效。所有伴液体潴留的心力衰竭患者，均应给予利尿剂直至肺部哕音消失、水肿消退、体重稳定，然后用最小剂量长期维持，并据液体潴留情况随时调整剂量，一般需长期使用，可防止再次出现液体潴留。如利尿剂用量不足造成液体潴留，可降低血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的效应，增加β受体阻滞剂负性肌力的副作用；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和β受体阻滞剂的低血压反应并有出现肾功能不全的危险。
目前观点认为，合理使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的基石。利尿剂应当早期与ACEI和β受体阻滞剂联合并维持应用，除非患者不能耐受。2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》强调，利尿剂必须最早应用，以袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）为首选，噻嗪类（氢氯噻嗪等）仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者。
3.2ACEI1987年发表的北欧依那普利生存率研究第一次证明了ACEI能降低心力衰竭患者死亡率，紧接着FAMIS、CONSENSUSH等大型临床研究也证实，急性心肌梗死（AMI）早期应用ACEI能减少梗死面积的延展和心室重塑，有利于左心功能的恢复。SAVE及SOLVD-T等研究显示AMI后伴有左心衰竭的患者使用ACEI可明显降低死亡率和再梗死率。HEART研究更进一步显示AMI早期（24h）较延迟用药组（2周后）的左室射血分数（LVEF）改善明显；并且足量用药组效果优于低剂量组，降低死亡率也更显著。迄今为止已有40多项临床试验评价了ACEI对心力衰竭的作用，这些试验证实ACEI使不同程度心力衰竭的患者及伴有或不伴有冠心病的患者死亡危险性均降低，奠定了ACEI作为心力衰竭治疗基石的地位。
基于上述大量临床试验，美国和欧洲心力衰竭治疗指南认为：所有心力衰竭患者，无论有无症状，包括NYHAⅠ级，均需应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。迄今为止还没有观察ACEI治疗AHF疗效的临床试验，但早期不稳定的AHF患者不主张使用ACEI（ESC指南Ⅱb类，证据C级）。ACEI应该从小剂量开始应用，逐渐加量，尽可能加量至大型临床研究证明的有效剂量（目标剂量），而不是单独基于症状改善。
参考文献：
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论文作者:1.胡萍萍 2.郭晓刚 3.宋晓琨
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/17
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