刘媛 归奕飞 廖文勇 黄燕萍 刘凌丽 韦佩沂 王楠楠
【摘 要】 目的 评价植入式静脉输液港在乳腺癌化疗患者中的应用价值。方法 回顾性分析植入式静脉输液港在柳州市工人医院普外四病区自2012年5月至2015年7月收住的356名乳腺癌化疗患者中的应用，以常规中心静脉置管（80例）为对照，χ2检验或Fisher精确检验分析比较两组患者留置导管期间生活质量评分优良率及并发症发生率有无统计学差异。结果 与常规中心静脉置管相比，接受植入式静脉输液港植入的患者生活质量更好（χ2=6.25，P=0.01），非计划拔管、血栓形成、穿刺处感染、导管相关血液感染、导管断裂/移位、导管功能障碍的发生率均较低且差异具有统计学意义（P＜0.05）气胸发生率则无统计学差别。结论 植入式静脉输液港术后患者生活质量高，并发症少，优于传统中心静脉置管，是乳腺癌化疗患者安全、方便、舒适的输液途径。
【关键词】 植入式静脉输液港； 乳腺癌； 化疗
Application evaluation of implantable venous-access port in chemotherapy patients with breast cancer Liu Yuan，Gui Yi-fei，Liao Wen-yong，Huang Yan-ping，Liu Ling-li，Wei Pei-yi，Wang Nan-nan. Department of Mammory Surgery, Liuzhou Worker’s Hospital of Guangxi Province, Liuzhou 545005, China
【Abstract】 Objective To evaluate implantable venous-access port (IVAP) in breast cancer patients with intravenous chemotherapy. Methods Totally 436 breast cancer patients who underwent chemotherapy in our department from May 2012 to July 2015 were divided into CVC （Central venous catherization） group (n =80) and IVAP group (n =356) according to the will and economic condition of the patients . Complication rate and quality of life during intravenous chemotherapy were compared. All data were analyzed using Chi-square test or Fisher’s exact test. Results Compared with IVAP group, the quality of life of patients in CVC group declined significantly（χ2=6.25，P=0.01）. Incidence rates of unplanned tube drawing ，thrombogenesis ，infection at the puncture location，catheter-related bloodstream infections，catheter malfunction，catheter fracture/shift in IVAP group were all lower than those in CVC group（p＜0.05） ，while the incidence rates of pneumothorax in these two groups did not reach statistical significant difference. Conclusion IVAP brings fewer complications and less impact on life quality of patients, which may be the better choice for intravenous chemotherapy in breast cancer patients .
【Key words】 implantable venous-access port; Breast cancer；Chemotherapy
乳腺癌是严重威胁女性健康甚至生命的恶性肿瘤，多数患者均存在化疗指征。传统外周静脉输液反复将输液针头刺入患者皮肤、化疗药物刺激外周静脉、药液外渗后损伤周围组织等，都会给患者带来痛苦，同时也增加了护理工作量和护理难度。中心静脉输液途径可部分解决外周静脉输液的上述弊端。植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP）的应用极大改善了肿瘤患者和需要长期进行静脉内治疗的患者的生活质量。本研究对柳州市工人医院普外四病区自2012年5月至2015年7月的356例采用植入式静脉输液港和80例采用传统中心静脉置管这两种不同深静脉置管的乳腺癌化疗患者的生活质量及并发症进行了回顾性分析，现报道如下：
研究对象及一般资料
选择于我院普外四病区2012年5月至2015年7月行深静脉置管的化疗患者436例，根据患者意愿及经济情况分别行植入式静脉输液港植入（试验组）和常规中心静脉置管（对照组），各356例、80例。所有患者均经病理检查证实为乳腺癌并存在化疗指征，无服抗凝药物史、无穿刺部位或全身感染史、无凝血功能异常和血小板减少。
方 法
1．置管方法
1.1植入式静脉输液港（试验组）：由医生在手术室进行植入。患者取平卧位，头偏向左侧。预冲导管、输液座及穿刺针，于穿刺点局麻成功后，用穿刺针刺入颈内静脉，置入导丝并在其指引下将管鞘放入血管，取出导丝后将导管沿管鞘置入，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界处，将导管留置到位（根据患者身高及穿刺点位置，调整置入导管深度，一般13~17cm）。建立皮袋和皮下隧道。常选择锁骨下窝固定输液港的注射座，埋置注射座处的皮下组织厚度以0.5~1.0 cm 为宜，目的是不影响注射座的稳定及患者的活动。牵引导管至皮袋处，修剪导管，将导管与注射座连接锁定，皮内缝合锁骨下切口，术后7 d 拆线。术后行胸片确认导管位置。每个化疗周期或每月维护1次。
1.2常规中心静脉置管（对照组）：由麻醉师在手术室完成，行锁骨下静脉穿刺置管或颈内静脉穿刺置管。锁骨下静脉穿刺置管步骤如下：患者肩高头低位，取锁骨中、内1/3之间锁骨下缘约1cm处为穿刺点，局麻成功后在穿刺点处进针，针尖向上、内指向胸锁关节上缘，与胸骨纵轴呈45°、皮肤呈10°-30°角，负压进针，进针深度约4cm-5cm，通畅抽出暗红色血液则移去注射器，导入导引钢丝，插入扩张管，沿导丝送入静脉留置导管，深度约15cm，退出导丝，接输液装置，检查输液情况，固定导管。颈内静脉穿刺置管步骤如下：患者头低脚高位，头偏向对侧（一般多取右侧穿刺），以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区顶部为穿刺点，皮肤常规消毒铺巾，局麻后以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，负压进针，通畅抽出暗红色血液则移去注射器，导入导引钢丝，插入扩张管，沿导丝送入静脉留置导管，深度约15cm，退出导丝，接输液装置，检查输液情况，固定导管。纱布覆盖穿刺点。X线确认导管头端位置。每周维护2次。
2．观察指标
2.1生活质量评分优良率 患者生活质量评价采取电话回访和问卷调查方式。排除疾病本身因素,根据Karnofsky 评分法【1】 ,将置管对患者日常生活的影响分为：A 级，生活自理能力基本正常(80 ~100 分)；B 级，生活自理能力轻度依赖(≥60 分,<80 分)；C 级，生活自理能力中、重度依赖(<60 分)。A、B 级为生活质量较好,而C 级为生活质量较差。分别计算两组患者评分的优良率。
2.2导管相关并发症发生率。中心静脉置管后并发症包括气胸、血胸、空气栓塞、意外动脉损伤、咯血、伤口裂开、上腔静脉溃疡和穿孔、心律失常、气胸、非计划拔管、血栓形成、穿刺处感染、导管相关血液感染、导管断裂/移位、导管功能障碍。比较两组间各并发症的发生率及是否存在统计学差异。
3．统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验， P < 0.05为差异有统计学意义。
注：试验组中发生导管功能障碍者为导管内血栓形成，非计划拔管中2例为导管相关血液感染、2例为底座感染、1例为导管内血栓形成，故发生并发症患者数实际为38例。χ2值为-者，采用的是Fisher精确检验法计算P值
结 果
1．生活质量评分优良率
试验组:A 级241例，B 级97例，C 级18例，优良率为95.5%；对照组：A 级21 例，B 级13 例，C 级6例，优良率为87.5%。结果显示试验组生活质量优于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.25，P=0.01）。
2．导管相关并发症发生率
两组均未发生血胸、空气栓塞、意外动脉损伤、咯血、伤口裂开、上腔静脉溃疡和穿孔、心律失常等并发症。与对照组相比，试验组的非计划拔管、血栓形成、穿刺处感染、导管相关血液感染、导管断裂/移位、导管功能障碍的发生率均明显降低，且差异有统计学意义（P < 0.05），气胸的发生率在两组患者中不具有统计学差异。具体见表1。
讨 论
乳腺癌是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的恶性肿瘤之一。化疗是癌症治疗的重要组成部分，大多数的乳腺癌患者都有化疗的指征。由于部分化疗药物血管毒性大，容易引起静脉炎；一旦出现药物渗漏可致组织坏死，增加医疗费用，明显降低患者的生活质量。建立可靠的深静脉通道极为重要。中心静脉置管无疑是更好的化疗药物注入方式。
目前常用的中心静脉置管方式包括常规中心静脉置管、经外周静脉穿刺的中心静脉置管（peripherally in?serted central catheters，PICC）以及植入式静脉输液港。虽然常规中心静脉导管价格便宜，但需频繁冲管及维护以保证管腔的通畅及减少感染，即便如此，堵管、感染、 导管破裂等仍时有发生，这无形中增加了患者的费用及痛苦。PICC由于经肘静脉放置，一定程度上限制了肢体的活动，输液流速慢使得其在液体需求量较大的患者中需借助输液泵以加快流速。相对于以上两种外置式深静脉导管，植入式静脉输液港更安全、方便，其优势表现在留置时间长、维护间隔长、并发症少、不影响患者日常生活（如洗澡）、生活质量高。目前这一先进便利的置管方式已在我科乳腺癌化疗患者中推广开来。
本研究结果表明，对于两组患者带管期间的生活质量比较，对照组患者生活质量下降明显。根据对患者的调查，其原因在于：第一，传统中心静脉置管的输液端位于体外，不仅增加了导管脱出和感染的概率，而且限制了置管侧上肢的活动，因此，大多数患者单侧甚至双侧肢体活动均受限，影响患者洗澡、梳头等日常生活。第二，其维护间隔时间短，每周两次，患者往返于医院的时间、经济等方面的负担明显增加，尤其是对于居住地离医院较远的患者更为明显。第三，其输液端外露严重影响了患者社会交往等生活行为，致使患者生活质量下降。第四，由于感染、管道裂开或感染等原因导致的再次置管率明显高于试验组，对患者心理、生理、经济均造成了负面影响。而试验组患者由于置管隐蔽，完全植于皮下，不存在外置的输液端，输液间期不需要换药、可以洗澡，未出现脱管等不良影响，感染比率也明显降低，生活质量明显好于对照组患者（χ2=6.25，P=0.01）；采取美容缝合，对患者社交基本不存在影响。
在并发症方面，刘冰【2】总结了植入式静脉输液港的并发症，分为即刻并发症（气胸、血胸、空气栓塞、意外动脉损伤、心律失常、臂丛神经损伤）、早期并发症（咯血、伤口裂开）和后期并发症（导管相关性血液感染、血栓形成、导管功能障碍、导管断裂和移位、上腔静脉溃疡和穿孔、药物外渗、局部感染）。 试验组及对照组均为发生血胸、空气栓塞、意外动脉损伤、心律失常、臂丛神经损伤、咯血、伤口裂开、药物外渗、局部感染。Ahn 等【3】 对1254 例植入TIVAP 的患者进行了回顾性研究，结果显示并发症发生率为5%（61 例），其中术后感染率为0.6%，血栓性阻塞率为1.4%，非血栓性阻塞率为0.9%，静脉血栓率为0.5%。本研究试验组患者中，并发症发生率为10.7%（38 例），其中术后感染率为1.9%（2例+5例），血栓性阻塞率为0.3%（1例），非血栓性阻塞率为0%（0例），静脉血栓率为7.9%（28例）。并发症的总发生率相对较高，分析其原因在于：第一，非计划性拔管患者中部分为患者拒绝继续化疗而主动要求取出输液港；第二，静脉血栓率偏高，可能与患者肿瘤高凝状态、化疗期间营养过度补充而活动减少有关；第三，感染率偏高，考虑与患者化疗期间免疫力下降、营养状况欠佳有关，相对于Lebeaux 等【4】研究中的4.2%的导管相关性感染率，尚在较低水平；第四，本研究纳入的并发症种类较Ahn等的研究多且全面，因此导致总的并发症发生率偏高。但显而易见的是，试验组除气胸外的各并发症发生率均明显低于对照组。试验组患者均为发生非血栓性阻塞，充分说明我科导管维护规范而有效。
综上所述，植入式静脉输液港可以明显减少感染、血栓等并发症。与传统中心静脉置管相比，植入式静脉输液港无疑是乳腺癌化疗患者更为安全、舒适的静脉输液途径。
参考文献
[1]Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited: reliability, validity, and guidelines[J]. J Clin Oncol, 1984,2(3):187-193.
[2]刘冰,尹杰。完全植入式静脉输液港手术方式及并发症研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2014，8（20）：3704-3708.
[3]Ahn SJ, Kim HC, Chung JW, et al. Ultrasound and fluoroscopy-guided placement of central venous ports via internal jugular vein: retrospective analysis of 1254 port implantations at a single center[J]. Korean J Radiol, 2012, 13(3):314-323.
[4]Lebeaux D, Larroque B, Gellen-Dautremer J,et al. Clinical outcome after a totally implantable venous access port-related infection in cancer patients: a prospective study and review of the literature[J]. Medicine (Baltimore), 2012, 91(6):309-318.
论文作者:刘媛,归奕飞,廖文勇,黄燕萍,刘凌丽,韦佩沂,王
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：静脉论文; 导管论文; 患者论文; 并发症论文; 生活质量论文; 乳腺癌论文; 发生率论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;