谭祥秀 陈先梦 谭慧 陈颖
云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）胸外一科 云南昆明 650118
摘要：目的：探讨超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）联合细胞学现场快速评估（ROSE）中的护理配合要点。方法：回顾性分析并总结2016年6月至2017年12月云南省肿瘤医院胸外科收治的73例胸部 CT 检查提示：纵膈、肺门淋巴结肿大，行EBUS-TBNA联合ROSE检查的患者。结果：73例EBUS-TBNA联合ROSE患者均顺利完成检查，共穿刺263针，147部位，穿刺次数（1.56±0.23），穿刺时间（31.01±1.04）min，取材满意率99.9%，未发生与手术相关的严重并发症。确诊率与金标准高度一致，二次检查率为零，结果也与文献[2]相吻合。护士在留取穿刺标本进行制片和染色的时间（3.8±0.31）min，护士一边观察病情一边等待医生现场用显微镜初诊的时间（7.5±0.33）min。结论：熟练的术中配合、细致的病情观察、快速有效的制作标本，为医生现场提供高质量的细胞学标本，护士的密切配合医生是保证EBUS-TBNA联合ROSE顺利检查成功的重要因素。
关键词：超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）；细胞学现场快速评估（ROSE）；护理配合
超声引导下经支气管镜针吸活检（endobronchial ultrasound -guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）主要用于肺内肿瘤的诊断、肺癌患者术前分期的评估及不明原因纵膈或肺门淋巴结肿大的诊断[1]。细胞学现场快速评估（rapid on-site evaluation of cytology，ROSE）是在支气管镜检查过程中，由经过培训的临床医护人员现场对穿刺标本进行制片和染色，然后进行快速评价，判断穿刺是否成功，提供初步诊断的一种方法，EBUS-TBNA联合ROSE国外文献报道，可以现场初诊，减少穿刺次数，增高确诊率，降低并发症发生率和成本。EBUS-TBNA联合ROSE近几年来国内才开展，2016年6月我院也开展了EBUS-TBNA联合ROSE检查，确诊率与金标准高度一致，二次检查率为零 [2]。此项检查，对操作者和配合者要求很高，尤其护士在留取穿刺标本进行制片和染色的技术要求也很高，熟练的护理配合和有效的标本制片，对提高检查成功率，减轻患者的痛苦及预防并发症等方面起着重要的作用。2016年6月至2017年12月云南省肿瘤医院对73例患者施行EBUS-TBNA联合ROSE检查，效果良好，报道如下。
1. 资料与方法
1.1一般资料
2016年6月～2017年12月在我院行EBUS-TBNA联合ROSE检查 73例，男性55 例，女性 18例，年龄 20~72岁，平均（52±9.35）岁。胸部 CT 检查提示纵膈、肺门淋巴结肿大（直径≥10 mm）的患者，为明确诊断及病理分期行EBUS-TBNA联合ROSE检查。
1.2仪器设备
内镜主机为奥林巴斯 260，超声主机为阿乐卡α5 机型，检查镜型号为 BF-260，超声内镜型号为 BF-UC206F-OL8，穿刺针为 NA- 201SX-402，光学显微镜。
1.3 操作方法
EBUS-TBNA联合ROSE检查，患者检查当日禁食，平卧位，吸氧、接心电监护、建立静脉通道，麻醉医生拟定的麻醉用药方案，护士协助医生在实时超声引导下行穿刺活检，获得足够的标本，现场行“迪夫”快速染色，细胞学制玻片交给穿刺医生现场光学显微镜下诊断，判断穿刺是否成功，提供初步诊断。
2.护理配合
2.1. 术前护理
2.1.1术前评估和了解患者
患者缺乏对EBUS-TBNA联合ROSE检查的了解，对麻醉存在恐惧心理。护理人员主动与患者沟通，了解和评估患者的心理状态，家庭情况，经济、医保、病情、既往史、过敏史等。耐心解答患者的提问。告知检查前、中、后的过程、麻醉起效时间、苏醒时间等相关注意事项，介绍无痛诊疗术的安全性，以缓解或消除患者的不良情绪，取得患者及家属的信任与支持配合，签署知情同意，是保证检查顺利完成的前提。
2.1.2顺序摆放和准备器械，检查并保证机器设备运行正常。
内镜主机为奥林巴斯260，超声主机为阿乐卡α5 机型，检查镜型号为 BF-260，超声内镜型号为 BF-UC206F-OL8，穿刺针为 NA- 201SX-402，光学显微镜、监护仪、供氧设备、吸引装置及抢救用药和物品。按要求连接好微型超声探头和超声仪主机，按 “ON”键；将微型超声探头置于水中，观察探头旋转、图像清晰度；检查水囊有无漏水、橡胶老化，所有器械及附件均需严格灭菌处理，并按医生取用的先后顺序平整摆放在器械台上方便取用，节约时间[3]。
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2.1.3患者准备
详细询问既往史，特别是有无麻醉药物过敏史，有无禁忌证，术前30min需使用２％利多卡因行雾化吸入，教会患者正确的雾化吸入方法，指导正确摆放体位；选择弹性好、易固定、较粗的静脉，留置静脉留置针；同时要求患者术前空腹６ｈ以上，取出假牙，协助患者平卧于检查床，肩部抬高20°～30°，松开衣领，头部尽量后仰，给予吸氧，连接心电监护仪，协助麻醉医生用药等操作，为手术创造良好的条件。
2.2术中护理
2.2.1术中配合
护士协助医生进镜，顺序检查气管、隆凸及左右各级支气管了解腔内情况，护士应熟悉解剖，每一个步骤都要做到心中有数，默契与医生配合，清理呼吸道内分泌物后，换用超声镜，护士在安装水囊时注意检查有无破损，适当充盈水囊，对CT 提示的占位性病变或肿大淋巴结进行超声检查。先利用微型超声探头探查各站淋巴结，明确部位后，置入穿刺活检针，一边监视超声图像，一边进行穿刺活检，测定肿块大小，了解肿块与周围血管的关系，评估肿块内部血供情况，选择穿刺点，医生开始出针穿刺，此时护士配合医生当好助手，扶稳镜子，妥善固定，绝不允许晃动，否则会影响医生进针有偏差，不能到达靶点，导致取材不理想，甚至还会对患者造成不必要的血管损伤导致大出血。在实时超声引导下行穿刺活检，在穿刺针尾端连接50mL负压注射器，让穿刺针在组织内来回抽吸5-8 次，以便获得足够的组织学标本。穿刺结束时，护士应注意，持续保持负压状态将穿刺针回缩，待穿刺针确定回缩至金属鞘内后去除负压，拔出穿刺针。
2.2.2术中注意观察
常规监测患者的血氧饱和度、血压及心率。密切观察患者的面色和生命体征等有无变化，及时清除口腔分泌物。如患者的血氧饱和度低于正常，需加大氧流量，酌情调整药物剂量和给药速度，一般可恢复，如继续下降应提醒医生停止操作并使用面罩加压给氧，必要时使用简易呼吸器辅助呼吸或给予无创正压通气等。整个手术过程中，确保患者的脉搏、血氧饱和度均维持在安全范围内。
2.2.3现场标本染色制片，判断穿刺效果，评估结果。
护士将穿刺物用注射器推出至准备好的玻片上，现场细胞学制玻片，行迪夫快速染色（Diff-quik stain）。本组穿刺取到的组织条采用常规的印片法，穿刺抽吸到的细胞采用喷片、推片法制片并用准备好的试剂，迪夫A（Diff-quikA）溶液、迪夫B（Diff-quikB）溶液、磷酸盐缓冲液，标本固定后在迪夫A液中染色 5～10 s，然后在磷酸盐缓慢浸泡冲洗掉迪夫A液，轻轻甩干玻片后放在迪夫B液中染色 5～10 s，水洗、干燥、交给医生现场用光学显微镜下诊断。阅片后，判断穿刺是否有效，若穿刺后涂片见：血、黏液、呼吸道黏膜细胞等为穿刺失败，穿刺后涂片，见癌细胞或淋巴细胞团为穿刺成功[2]。评估结果后若组织标本不理想可酌情进行1 ～ 3 次的穿刺检查，取得满意的组织结果手术完毕。
2.3术后护理
2.3.1术后观察神志，判断意识。注意观察神志、意识清醒程度，是否对答正确、有无头昏、嗜睡等症状；呼唤患者做睁眼动作，观察评价麻醉是否完全清醒。
2.3.2术后嘱患者卧床休息，术后禁饮食2h并要求患者尽量少说话，让声带多休息，避免剧烈咳嗽和吐痰，出现咽喉部疼痛、声音嘶哑、痰中带少许血丝时，告知患者不必紧张，会自行缓解，若无其他异常可恢复正常活动。注意观察患者有无并发症发生。如：痰液的颜色、有无咯血及咯血的量、色，咯血量较多时及时通知医生，及时予以止血药物。胸闷、气促、心悸、面色苍白等症状时，应警惕气胸、纵膈出血、纵膈气肿的发生，须立即告知医生并采取相应的急救措施。本组患者术后均痰中带有少量血，未予特殊处理，无气胸、纵膈气肿等严重并发症发生。
3.小结
EBUS-TBNA联合ROSE检查的新方法在明确诊断纵膈肿瘤及淋巴结方面具有很高的敏感性和准确性，确诊率与金标准高度一致，并且患者穿刺出血等并发症发生率、二次检查率明显减低，安全可行。因此，术前做好充分准备，术中护士操作熟练、配合默契、观察病人及时准确、现场有效的标本制片、术后精心护理，对提高检查成功率，减轻患者的痛苦及预防并发症等方面起着重要的作用，是EBUS-TBNA联合ROSE检查顺利成功的重要保证。
参考文献：
[1]马煜辉，谭慧，黄云超，周永春，杨凯云，黄秋博.EUBS-TBNA在肺癌诊断中的价值[J].实用医学杂志，2016，32（08）：1280-1283.
[2]张磊，叶联华，陈颖，陈雅，晋萍，杨承纲，谭慧.现场快速评估在经超声支气管镜针吸活检中的应用评价[J].中国当代医药，2017，24（24）：7-10.
[3]谭祥秀，谭慧，徐雯娇，李莉，陈颖.静脉麻醉超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术的精准护理[J].中国医学创新，2016，13（29）：90-93.
作者简介：谭祥秀，出生于（1977.02-），女，云南昆明人，主管护师，大学本科，从事胸外科临床护理工作20余年，主要研究方向是胸部肿瘤术前检查、术中及术后护理。
论文作者:谭祥秀,陈先梦,谭慧,陈颖
论文发表刊物:《健康世界》2018年5期
论文发表时间:2018/5/24
标签：患者论文; 超声论文; 医生论文; 标本论文; 现场论文; 护士论文; 并发症论文; 《健康世界》2018年5期论文;