武汉亚洲心脏病医院心外科 湖北武汉 430022
摘要：本文是一例心包剥脱术后长期留置纵膈引流管的案例，通过对该病例的护理个案进行探讨，总结护理措施，即加强管道维护，出入量管理，保护性隔离，营养支持，做好心理及基础护理，促进患者康复。
关键词：心包剥脱术；纵隔引流管；管道护理
心包剥脱术常用于治疗慢性缩窄性心包炎。慢性缩窄性心包炎是累及心包壁层及脏层的慢性炎症过程。引起心包纤维化及增厚，限制心脏的舒张活动，从而降低心脏功能，引起全身血液循环障碍的疾病[1]。剥离纤维钙化的心包。
1.临床资料
1.1一般资料
姓名性别：男 年龄：34岁 入院日期：15.08.01
患者1年前开始，无明显诱因出现下肢水肿，2个月前无明显诱因突发晕厥，并倒地，无大小便失禁，不伴大汗、恶心、呕吐等不适，2分钟后自行好转，无后遗症。一周前患者上述症状再发一次，持续约数秒，倒地后被人扶起，无后遗症。行心脏彩超示：双房扩大 二、三尖瓣轻度反流 心包稍厚、回声增强 心律不齐。心电图示：1.心房扑动伴快速心室反应2.T波改变。有乙肝病史。
1.2病情和转归
患者于2015.08.12 在全麻常温体外循环下行“心包剥脱术”，术后纵隔引流量持续偏多，早期为暗红色血性液体并可见组织分泌物，后期为亮黄色澄清组织液，约400-750ml/天。共带管24天，反复检查引流液常规、生化结果提示渗出液、漏出液、乳糜性三种特征均有，不支持肿瘤和结核表现。送检引流液找结核杆菌均阴性，送外院检查引流液结核分枝杆菌核酸定量结果阴性。术后心包病理检查提示心包钙化，部分呈玻璃样变性，未提示结核病变，但亦不能排除结核性心包炎可能。2015-09-04拔除纵膈引流管后复查心包，胸腔彩超未见积液，治愈出院。
2.1管道护理
2.1.1 观察引流量，颜色，性状，引流管口胶布“8”字双重固定。
2.1.2勤挤捏，保持引流通畅，检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；在引流管标注刻度，每班测量穿刺点距标识刻度距离是否保持恒定并交班，有异常及时汇报。
2.1.3长期留置管道患者，可能会形成窦道，所以引流管周围用油纱布包盖严密。
2.1.4搬动病人或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管，以防空气进入。
2.1.5引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸引管，并更换引流装置。
2.1.6若引流管从胸腔滑脱，立即用手堵住伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布缝闭伤口，并协助医生做进一步处理。
2.1.7水封瓶满2/3时及时更换，必要时更换引流管，更换时严格遵守无菌操作规程，使用无菌手套进行操作。
2.1.8保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换并查看穿刺点周围是否红肿及分泌物，管道缝线是否固定牢固。
2.1.9水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并始终保持直立；水封瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm。以防止瓶内液体逆流入胸膜腔。
2.1.10遵医嘱在无菌操作下留取胸引生化及细菌培养检查，关注结果。
2.2出入量管理
准确记录患者出入量，同时加强强心利尿治疗，改善心肌收缩力，减轻组织水肿，保持水电解质平衡，间断输入白蛋白，提高胶体渗透压。长期利尿患者关注肝肾功能。
2.3保护性隔离
在术后使用广谱抗生素患者出现白细胞减少，会导致抵抗力降低，同时长期留置管道为一开放性伤口，为了避免人群流动造成交叉感染，实行单间保护隔离，并给予动态杀氧机1h/bid消毒房间，治疗前后注意手卫生，治疗用物等配置单人使用。
2.4饮食护理
长期大量引流液导致蛋白丢失，指导患者摄入低盐高蛋白富含维生素饮食，可以早期预防低蛋白血症，低钾血症及贫血，改善心脏功能，增加抵抗力。落实口腔清洁，增进患者食欲，观察口腔粘膜情况。
2.5心理护理
患者带管时间长，导致自理与行动不便，护士要满足患者生活需要，多巡视病人，与之交谈，取得患者及家属的理解与信任；解释引流的目的，意义，取得患者的配合；协助患者适当下床活动，鼓励战胜疾病的信心。
2.6并发症的护理和预防
2.6.1导管相关性感染
更换管道时戴无菌手套，严格无菌操作。关注导管处伤口敷料的情况，若有渗液污染立即更换。监测患者体温变化及感染指标的变化，若有异常立即告知医生给予相应处理，加强患者及家属的宣教，注意手卫生。加强饮食宣教，增加抵抗力抗感染。
2.6.2低心排综合征
密切监测患者生命体征，肘正中静脉压，尿量及末梢循环，控制液体入量及速度，防止段时间内入量过多，回心血量增加。预防低心排发生。
3.小结
缩窄性心包炎患者由于长期慢性消耗而体质弱，营养状况较差．因此需实施综合护理[2]。本例研究根据患者的情况，于围术期给予充足的热量和营养素加强营养。间断输入白蛋白或血浆，改善低蛋白血症和纠正胶体渗透压，同时术前强心利尿，减轻组织水肿，并根据病情变化及时调整用药剂量，使患者达到最佳的状态迎接外科手术，术后因长期引流，蛋白丢失严重，营养缺乏，抵抗力低下，容易发生感染。
心包剥脱术后，患者存在纵膈引流管留置时间过长，引流量大的问题。提出用油纱覆盖穿刺点，双“8”固定管道，预防因长期置管导致的窦道形成后的胸腔密闭式不严及管道滑脱；同时使用无菌手套更换引流装置，预防导管性相关感染；单间收治，单独用物，循环消毒及定期通风预防交叉感染；制定的饮食计划表，从口饮提供丰富的蛋白质；监测肘正中静脉压，出入量，预防术后低心排综合征发生，促使医患满意康复出院。
参考文献：
[1]毛晓茹．缩窄性心包炎心包剥脱术患者的围术期管理．中国实用医刊，2010，37（9）：70-71．
[2]黄雪英，黄秋香，彭慕莲，等．慢性缩窄性心包炎围术期的护理[J]．广东医学．2003，10（24）；1151．
论文作者:欧阳利芬
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/16
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