常德市第一中医院麻醉科 湖南常德 415000
【摘 要】目的 讨论研究腰-硬联合麻醉用于80岁以上高危老年人骨科手术的临床价值与意义。方法 将我院骨伤科50例80岁以上高位老年患者随机分为A、B两组，各25例。分别给予连续硬膜外麻醉及腰-硬联合麻醉两种方式。比较两组患者麻醉情况、不良反应发生人数及患者麻醉满意程度等指标。结果 经两种不同麻醉方式对比显示：联合组患者手术时间、诱导时间及麻醉起效时间均显著少于连续组（P＜0.05），联合出现各类不良反应人数均显著少于连续组（P＜0.05），婴儿娩出时间，新生儿评分（Apgar）麻醉满意度比较显示联合组麻醉至娩出时间少于连续组，麻醉满意度达到86%显著高于连续组63%（P＜0.05），新生儿评分两组无明显差异。结论 对高龄高危患者进行骨科手术使用腰-硬联合麻醉起效快，镇痛作用强的特点；同时可有效减少药物使用剂量，具有较好的松弛肌肉作用且术后不良反应少，能够有效避免手术中出现低血压，值得临床推广使用。
【关键词】连续硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；80岁以上高危患者；骨科手术
80岁以上老年人常由于该代谢紊乱等问题导致骨折或股骨头坏死等骨伤科疾病，应用保守治疗只能在一定程度上缓解症状，但不能解决根本问题因此惰性手术治疗。而由于高龄老人机体各系统功能及代偿能力均退变严重再加上自身存在心血管，呼吸系统等基础疾病，手术后恢复难度较大且易引发相关并发症，严重者甚至导致死亡，对患者正常恢复及预后造成不利影响。另外，手术麻醉应尽量选择对生理干扰少，安全范围大，麻醉效果确切的麻醉方式进行以达到麻醉效果好且术后不良反应发生率低的目的[1-2]。本实验为研究腰－硬联合麻醉应用于高龄高危患者骨科手术的临床疗效与意义，特选取骨科50例高龄患者临床资料进行分析。现将实验结果汇报如下。
1 资料和方法
1.1临床资料 选择2015年1月-2015年10月本院骨科需行骨科手术患者50例作为研究对象。其中包括男27例，女23例；年龄80-88岁，平均年龄（84.2±4.1）岁。ASA麻醉分级为[2]：Ⅰ级6例，Ⅱ级37例，III级7例。所有患者中27例行全髋关节置换术，10例行股骨头置换手术，13例行股骨粗隆间骨折内固定术。包括27例患者合并冠心病，12例合并糖尿病，11例患者合并高血压性心脏病。50例患者均在知情前提下自愿签署知情同意书并通过院内伦理委员会批准进行本次研究。随机将患者分为A，B两组，各25例。A组中男14例，女11例；年龄80-88岁，平均（84.1±3.1）岁。B组中男13例，女12例；年龄81-87岁，平均（84.2±3.9）岁。所有患者临床资料无显著差异（P＞0.05）。
1.2 麻醉方式 所有患者手术前均遵医嘱服药且在手术前禁食禁水并注射阿托品0.5mg与鲁米那纳0.1mg。入手术室后给予吸氧，检测血压、心率、血氧饱和度等指标，观察患者呼吸、脉搏等体征。打开静脉通道并给予面罩给氧。A组患者行腰－硬联合麻醉：患者取侧卧位并选择L2-3或L3-4椎间隙行硬膜外穿刺。穿刺后使用针内法将腰麻针置入蛛网膜下腔。见脑脊液流出后将1.5ml浓度为0.5%利多卡因注入，速度为每秒0.2ml。将腰穿针拔出后使用硬膜外导管放入硬膜外腔约3cm。嘱患者取平卧位并根据针刺法对腰麻阻滞范围进行测定并将麻醉平面调整为T10以下[3]。若麻醉效果不佳可追加浓度为1.5%利多卡因。对麻醉时间，阻滞完善时间及硬膜外药量进行记录。手术过程中密切观察患者是否出现头痛，恶心，寒战及心律失常等不适症状。B组患者行连续硬膜外麻醉：使用硬膜外穿刺针于L3-4位进行硬膜外穿刺，穿刺成功后向其头侧置入约为3cm长管进行固定。更换为平卧位后注入4ml浓度为2%利多卡因并观察患者是否出现蛛网膜下腔阻滞，若未出现隔5分钟后注入浓度为0.75%罗哌卡因直至到达手术所需阻滞范围为止。
1.3 诊断标准 比较不同麻醉方式进行麻醉后麻醉起效时间、不良反应发生人数及麻醉满意度比较等。其中，麻醉满意度标准包括：（1）满意：手术过程中患者无疼痛，肌肉松弛，未出现其他不适症状；（2）较满意：术中存在轻微疼痛，肌肉松弛度较高，手术顺利进行；（3）不满意：术中麻醉效果不理想，患者疼痛剧烈，肌肉紧张，需其他药物进行辅助完成手术。
1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间，诱导时间及麻醉起效时间对比 腰－硬联合麻醉各项时间均显著少于连续硬膜外麻醉组（P＜0.05＝。详情见表1。
表1 患者手术时间与麻醉诱导、起效时间比较（min±xs）
注：与B组比较，P＜0.05.
3 讨论
相关研究指出[3]，年龄在70岁以上手术死亡患者中约有2%患者与术前麻醉有关。高龄老年患者由于基础疾病较多，常与心血管系统，呼吸系统疾病合并，再加上自身生理状态及器官功能衰退，对手术及麻醉耐受力较差，给手术治疗及麻醉方式的选择带来了一定困难。传统连续硬膜外麻醉通过硬膜外腔进行小剂量酌情给药对循环系统影响较小；但由于诱导时间较长，不能在短时间内发挥止痛作用[4]。相关研究发现[5]，在进行连续硬膜外麻醉时可能还会出现局部麻醉给药剂量较大，阻滞不完全等，此时需注射杜冷丁等其他药物对呼吸及循环进行抑制，尤其对于高龄老年患者来说极大增加了围手术期的风险。若手术中注入大量局麻药物，则可能产生神经毒性反应并出现运动神经阻滞不完善。腰硬联合麻醉可充分发挥蛛网膜下腔阻滞麻醉机硬膜外麻醉的优点：（1）诱导及起效时间短，肌肉松弛度高，麻醉后立即进行手术能够缩短手术时间；（2）该麻醉方式创面较小，因此能够降低感染发生率，另外，能够在短时间内阻断交感神经，对组织牵拉较少；（3）该麻醉方式阻滞范围大且用量较少，能够有效降低药物毒性且麻醉作用不受时间影响。在一定程度上降低术后头痛发生概率并提高椎管内麻醉成功率，血压变化较小。该麻醉方式应根据手术部位，手术时间及患者自身条件适当使用药物剂量，尤其对于肥胖，老年患者，蛛网膜下腔阻滞麻醉药物剂量应适当减少[6-7]；另外，在麻醉时及手术过程中应密切对患者生命体征进行监测。手术过程中如能及时补充硬膜外腔药物市外腔形成正压环境，可有效避免麻醉后出现头痛症状[8-9]。本研究对50例需行骨科手术高龄患者进行麻醉后发现，患者在麻醉诱导、起效时间，手术时间，手术并发症发生人数以及麻醉满意程度等指标上具有显著差异，腰硬联合麻醉组指标显著优于硬膜外麻醉组组（P＜0.05）。
综上所述，应用腰硬联合麻醉方式对高龄患者进行麻醉，起效时间短，安全系数高。同时，能够有效控制药量，扩大阻滞范围以及减少组织牵拉，麻醉作用显著，肌肉松弛度达到最佳，保证患者手术过程顺利进行，有效提高剖宫产手术质量，有利于临床广泛推广使用。
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论文作者:周佐鸿
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/23
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