新时期城市困难群体医疗保障机制构建研究——基于山西省城市困难群体医保状况的调查，本文主要内容关键词为：群体论文,山西省论文,困难论文,城市论文,医保论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 引言
社会的发展变化，常会使旧的矛盾得以解决，而新的矛盾又会出现。随着中国城市职工基本医疗保险制度改革的进展，形成了覆盖大部分职工的新的医疗保障机制。而与此同时，城市中困难群体的医疗保障问题显得越来越突出，主要表现为医疗保障机制很不健全，以致目前绝大多数的城市贫困人口游离于医疗保障机制之外，成为社会的制度性缺陷和政策性缺陷。职工的医疗保险属于基本生活保障，应当切实加以解决，困难群体更是如此。从20世纪后期开始，对贫困人口的医疗救助成为全球关注的新焦点[1]，中国在入世后，应当尽快在这个问题上拿出实际的措施来。党的十六大提出了全面建设小康社会的宏伟目标，解决城市贫困人口必要的医疗保障，构建城市困难群体的医疗保障机制是其必然要求。本文在对山西省城市困难群体现状进行分析的基础上，对构建城市困难群体的医疗保障机制问题作一探讨。
2 城市困难群体的界定与医疗保障现状
城市困难群体的界定，最根本、最主要的标准就是其经济状况。据此城市困难群体是指居住、生活和工作在城市的那些在社会资源的分配过程中处于不利地位的人们所组成的社会群体[2]。具体讲就是生活处于贫困状态的群体。基本的量化界定标准就是家庭人均月收入低于低保线的人口。以太原市为例，凡家庭人均月收入低于156元者，就是困难职工，这部分人就是城市困难群体。本文在山西调查后概括为五种类型：一是在职职工中的困难群体，二是无工作人员中的困难群体，三是退休人员中的困难群体，四是残疾人困难群体，五是进城农民工中的困难群体。
据山西省民政部门给出的数据，截止2002年7月底，全省进入低保的人数为58.4万人（不包括进城农民工中的困难人口）。这个数字可以视为山西省困难群体总数的最低数字。因为纳入低保的人员和家庭，其收入水平都在各城市规定的最低保障线以下。实际中困难群体的数量要大于这个数字。
困难群体的外部表现情况比较复杂，但有一点是共同的，这就是经济困难所导致的医疗保障缺失。为了有利于医疗保障机制构建的研究，下面对困难群体进行分类并对其现状作以分析。
2.1 在职职工中的困难群体
在职职工中的困难群体主要是由于企业经营困难所致。据统计，到2002年7月，山西省有12.1万在职职工享受到低保。虽然这部分职工仍然在岗位上，但目前的医疗保障状况却极不乐观，大部分职工几乎没有任何社会医疗保障，表现为以下几种情况：
一是无缴费能力的企业，继续沿用改革前的劳保医疗保险制度。目前这种医疗保险制度存在的最大问题是，职工的医疗费用全部由企业来承担，而企业经营又十分困难，职工工资都难以维持，医疗费更是无处解决。旧的劳保医疗保险制度实际上处于虚无状态，职工因病致贫比例逐步扩大。据对山西省长治市8户企业的调查，这些企业职工医疗费截止2002年10月应报销1400万元，实际报销100万元左右，共计拖欠1300万元，实际报销额度仅占应报销额度的7%。因病致贫户500户左右，因病致贫率平均约为被调查企业职工总数的7%。
二是有部分缴费能力的企业，已经参加医疗保险制度改革，但实际上因为企业经营状况不稳定，不能按时缴纳医疗保险基金。根据医疗保险“缴费享受待遇，不缴费就不能享受待遇”的墓本原则，强调权利和义务的对等，致使这部分困难企业的职工医疗费经常出现断顿现象，职工拿着医疗本，但账户上却没有钱。新的医疗保险改革在这些企业中形同虚设，职工的医疗保障问题仍然无法解决。
三是只建立社会统筹基金的企业。由于不少县市困难企业面比例大，缴费难，山西采取了过渡性的政策，只建立社会统筹基金，对职工看病只负责住院的部分费用，大量的门诊费用则由个人负担。这样，造成困难职工门诊看病因自负比例过重而难以承受。
2.2 无工作单位人员中的困难群体
这种类型包括四种情况，一是下岗职工。据山西省劳动与社会保障部门统计，到2002年6月底，全省国有企业尚未再就业的下岗职工累计有31.2万人，另有登记失业人员14万人，两项合计45.2万人。按照国务院的有关规定，职工下岗之后，进入职工再就业培训中心，每月发给一定生活费。太原市是按工资的比例发放，三年分别是80%、77%、74%，2002年实际是每人每月发272元。这对于全家来说，即使是三口之家维持基本生活都困难。 进入中心的职工经过3年培训之后，就要出中心实现再就业。按规定，凡是出中心的职工都要和原企业解除劳动关系。但是因为有些企业无力退还职工的集资款、欠发工资、医疗费及支付经济补偿金，劳动关系难以了断。因此，有一部分职工还没有出中心就拿不到基本生活费，而且按规定还不能成为低保对象，医疗保障就更无从谈起。
二是离岗人员。据山西省民政厅给出的数据，目前全省离岗人员有14.6万人。这部分人已经从企业工作岗位上离岗，既没有进中心，也没有失业。按太原市离岗规定，他们应该拿到企业发放的离岗费，每人每月340元。但是由于企业发不出这笔钱，使得这些人名义上有收入，实际上没有收入，生活陷入困难。
三是失业人员。至2002年7月，由山西省民政部门掌握的享受低保的失业人员是4.8万人，实际上这只是全部失业人员中的一部分。据统计，2002年登记失业人员为14万左右。失业人员在失业之后，凡是企业为职工缴纳了失业保险金者，失业之后可以领到失业保险金。企业没有为职工缴纳失业保险金者，职工失业之后就领不到失业保险金。这些失业者就会处于既无工作又无收入的困难境地。许多亏损企业，既不给职工缴纳养老保险金，也不缴纳失业保险金，使职工在失业以后找不到工作而陷入困境，只好由低保来保障。
四是三无人员。是指城市中无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人中享受低保的人员，全省有1.9万人。
2.3 退休人员中的困难群体
据统计，截止2002年底，山西省共有国有企业退休职工83万。按规定退休职工都应该领到退休金，但由于种种情况许多退休人员并领不到退休金，成为实际上的贫困人口。特别是不少集体企业没有参加社会养老保险，或者没有为职工足额缴纳社会养老保险，使得职工在退休之后领不到应得的退休金，从而形成退休人员中的困难群体，只好由低保来解决。截止2002年7月，纳入低保的退休人员为4.2万人。本来退休人员大都还享受单位的劳保医疗保险，但凡是退休金都得不到的，医疗费就更得不到。
2.4 残疾人困难群体
残疾人由于自身的特殊情况，在社会竞争中处于非常不利的地位，很容易成为贫困人口。根据山西省残联的凋查，到2000年底全省残疾人总数为143.85万人，其中城市有残疾人口25.7万， 占17.87%，城市残疾人中已经就业的人数为103034人，享受低保的人数为15.4万人，占城市残疾人总数的59.92%。因而可以说残疾人中的大多数都在困难群体之列。城市残疾人中除已经就业者和个别情况外，整体上也没有任何医疗保障条件。
2.5 城镇农村户口阶层中的困难群体
城镇农村户口阶层大部分属于进城农民工。目前，对进城农民工的城乡身份的认识，还是一个争论不休和复杂的问题，其中的关键还是户口问题。由于认识上的原因，政府在实际操作中对城镇贫困人口的界定，一般都不包括这些外来的流动人口，而只限于居住在城市中并持有城镇户口的城市居民。我们认为，社会的发展和变迁已经使进城的农民工成为城市中客观存在的社会阶层，社会的发展趋势也将是对城市居民身份认定不以户口为依据，国家也正在朝这个方面努力。因此，在我们的研究中，在对城市困难群体的医疗保障机制的构建中，是把城镇农村户口阶层列为其中的。这种认识既符合社会发展潮流，具有超前性，又符合公平原则。本来与城市居民相比，城镇农村户口阶层在政治和福利待遇等方面都属于弱势群体，经济收入一般都很低，据调查，月收入在200元以下的人口比重，北京为36.4%[3]，而太原则高达61.1%，不足城镇低保标准的人口占到50%左右，月收入在50元以下的就占到34.8%，月收入在700元以上不到10%。据“五普”给出的数据，截止2000年10月底，山西省无户口迁移的流动人口为372.05万，其中居住在城镇的占64.77%，为240.98万人[4]，若按上述不足城镇低保标准的人口占到50%计算，城镇农村户口阶层属于困难群体的人口在120万人左右。很显然，这是一个庞大的群体。而这部分人更是无任何医疗保障条件的。
分析表明，目前山西城镇中贫困人口约在200万人以上。根据民政部最新统计，截至2002年11月，中国城市居民中的贫困人口为1998万。山西省的贫困人口比例显然高于全国。
综上所述，困难群体在生活和医疗上的共同表现，一是无经济来源或经济收入很低，不足以维持基本生活需求；二是没有任何社会医疗保障条件，患病时的花费全部自付；三是由于付不起医疗费，常是该住院治疗的不住院，该服药的不服或不能按量服用，“小病抗，大病拖”是共同的做法。很显然，提高这部分人的健康水平，建立有针对性、有效的医疗保障机制，是非常必要的。
3 城市困难群体医疗保障机制的构建
城市困难群体医疗保障机制的构建是一件非常困难的工作，根本原因在于对城市经济发展水平的依赖性。因此，就山西的实际而言，构建城市困难群体医疗保障机制，必须广开思路，精心设计，既能让社会和政府能够承受，也能为困难群体的医疗需求解决实际问题。根据这个思路，我们认为城市困难群体医疗保障机制的构建应当是全方位的，即从政府、社区、企业、个人和社会五个层面共同构建困难群体的“互补型”医疗保障机制，从而形成具有有效的可持续发展的新机制。
3.1 政府层面的医疗保障机制
解决贫困人口的医疗救助问题，是政府的一项重要职责，国际上也有此惯例。如世界卫生组织(WHO)在《组织法》中就明确提出：“政府对其人民的健康负有责任，只有通过提供适当的卫生保健的社会措施才能履行其职责。”[5]因而构建城市困难群体的医疗保障机制，应当作为政府行为来实施。从这个角度认识，政府层面的医疗保障机制是整个机制体系的轴心或统领，只有首先建立起有效的轴心机制，其他机制才可能建立和运作。政府层面的医疗保障机制应当包含以下内容：
(1)立法保障。对贫困人口的医疗救助不是一时一事的事情，而是一项长期的战略性的大工程。因而，只有通过制定法律法规，以法律的形式予以保证，才能从根本上起到保障作用。因此，我们建议，应当着手制定《贫困人口医疗救助法》，这个法当然也包括农村贫困人口在内。立法关注的内容主要包括：国家和地方财政的投入、有关部门的责任、社会各方的义务、必要的组织形式以及家庭的责任等。
(2)组织实施。政府作为对贫困人口实施医疗救助的轴心，必须担负起组织的责任。要做到这一点，政府部门应当设立专门的机构来负责这项工作，统一协调各方面的资源，这也是使这个机制保持正常运作和持续发展的组织保证。
(3)财政投入。这是建立困难群体医疗保障机制必不可少的重要条件。诚然，就目前中国的经济能力，特别是像山西这样的经济欠发达地区，由国家财政全部解决需要的资金是不现实的。但是，政府应当根据现实财力和需求，设立专项资金，从救助特困人口最必要的医疗救助开始，逐年加大投入，扩大救助面。实际上，随着经济的发展，救助的需求面是在缩小的，这是一个双向缓解的过程。
(4)行政干预。政府可以通过行政手段对贫困人口的医疗救助问题实施干预。例如，医疗保险管理机构应当对困难群体实施医疗救助的过程进行严格的监督；也可以在进行医疗保险制度改革时，对无缴费能力或有部分缴费能力的困难职工群体把政策放宽，适当降低费率或先建立统筹基金等。
3.2 社区层面的医疗保障机制
中国城市社区的建设和发展已经进入了一个新的阶段。城市社区在对居民家庭的生活服务上起到了重要作用，其中也包括医疗卫生方面的服务。社区作为与居民日常生活关系最为密切的组织，在实施对贫困人口的医疗救助中有着不可替代的作用。社区应当主动将这一职能纳入到自身的工作日程中来。社区在构建困难群体医疗保障机制上的主要内容有：一是将对贫困人口的医疗救助列入日常和重点关注的工作内容，实施管理；二是建立贫困人口医疗救助档案和特困人员医疗信息库，对贫困人口的医疗救助实行监测；三是通过各种渠道筹集贫困人口医疗救助资金并对资金实行规范化管理；四是利用社区资源为贫困人口提供医疗救助服务，如动员社区内的医疗卫生机构为贫困人口提供减、免费的医疗服务；组织社区服务志愿者为贫困人口提供医疗方面的辅助性服务；组织社区居民进行互助服务等。
3.3 企业层面的医疗保障机制
这里的企业主要是指城市贫困人口的所属单位。有两种情况，一是有工作单位，只是工作单位经营状况太差；二是没有工作单位（原来就没有或者原来有后来脱离了）。但一般来说对于困难群体只是一个动态的过渡阶段，大部分最终还是要找到一个工作单位的，无沦是国营的还是私营的，也无论是长期的还是短期的，因为这是维持生活的需要。企业层面在构建困难群体医疗保障机制中的主要内容有：一是预防为主。就是企业在经营稳定发展时期，一定要积极参与医疗保险制度的改革，为职工购买医疗保险（包括社会保险和商业保险），及早为职工积累医疗保险资金。这样，即使在企业经营不良时，职工也不至于在医疗问题上遭受太大的困难。二是积极解决。企业对内部的困难职工，应当有特殊的医疗救助制度，如建立大病补贴基金，实行统一管理。不能因参加了医保改革就什么也撒手不管，从而使患了大病的职工能够得到更多的补偿，不至于因病致贫。而企业在陷入经营困难时期，问题就比较复杂，但也不应完全撒手不管，应当积极地为困难职工的医疗保障问题寻找出路，如企业可以借助社会资源帮助困难职工解决医疗需求。同时，企业还应当千方百计筹集资金，积极参加医疗保险制度的改革；集中利用有限的资金，为特困人群解决大病之所需等。三是落实责任。这里主要指那些私营企业，特别是一般的小企业。有关法律规定任何企业都要为职工购买医疗保险。但实际生活中能做到这一点的是极少数。从而使在这种企业打工的人员为以后的医疗需求埋下隐患。而目前无工作单位的贫困人口，包括农民工若找工作，很大程度上找的会是这种企业。所以说，用法律监督手段要求私人企业主按照医疗保险改革政策为其职工购买保险，使这些企业真正负起责任来，对构建困难群体医疗保险机制是有重要意义的。
3.4 家庭层面的医疗保障机制
家庭层面的医疗保障机制是整个医疗保障机制体系中不可或缺的部分。困难群体的家庭生活中最大的特点就是贫困，就是经济困难，因而在满足医疗需求上的缺口很大，同时也因此影响到了贫困人口的健康素质。这里所讨论的家庭层面的医疗保障机制不仅仅指困难群体家庭，而是指所有家庭。其意义是可防止家庭因病致贫，并可使一旦沦为贫困人口时能够保障家庭的医疗需求，或缓解可能的医疗困顿。从这个意义上讲，家庭在构建困难群体医疗保障机制中的主要内容有：一是除参加社会医疗保险外，还应有选择地购买一些商业保险。这方面的险种还是不少的，如重大疾病险等。购买商业保险可使家庭在不测之时得到一定的经济补偿；二是所有家庭成员都应当树立保健意识，多参加体育锻炼，强壮身体，提高健康素质。这样就可以减少疾病，降低医疗开支的可能性。对个人而言，这一条属于积极的医疗保障机制，其作用和意义不可估量，且对于贫困人口更加重要；三是得了病要及时看医生，不可为省钱而不去治疗，这样往往会小病拖成大病，结果并不少花钱。
3.5 社会层面的医疗保障机制
这里的社会层面是一个狭义的概念，主要指除上述四个方面以外的社会资源。对于困难群体医疗保障机制的构建，社会资源是丰富的，其作用也是不可低估的。这方面的主要内容有：一是通过社会捐助、发行彩票、社会义卖等方式筹集资金，利用其收入建立困难群体医疗救助基金，直接用于困难职工大病医疗费用的补偿等。二是对于非赢利性医院应通过让利的形式承担部分社会职责。如，可设立特困病房；对享受低保等困难职工可以凭证享受20%到50%甚至更高比例的价格折扣，医疗服务的成本可由医院和医疗救助资金分但。
以系统论的观点去认识，城市困难群体医疗保障机制是一个开放系统，它不仅由上述五个方面组成一个相对独立的系统，更重要的是，这个系统还是整个社会大系统的一部分，它的运作离不开有关系统的协调和支持。在这个系统内部的各子系统之间，也不是各自独立的，而是有着密切的协调互动关系。也只有这样，这个系统才能高效持续地运转，例如，要建立一个专门为贫困人口提供低费用医疗服务的福利性医院，就要有政府的政策支持、制度支持，政府的资金投入，还要有社会资金的加入、社会机构的加盟以及社区和家庭的支持等，这就必须有多方面机制的综合运作。总之，就中国目前的情况分析，建立城市困难群体医疗保障机制的条件已基本具备，关键的一点就是资源整合的问题了。
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