湖北省荆门市第一人民医院骨科 湖北 荆门 448000
[摘要] 目的 探讨肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的手术治疗和疗效。方法 对13例肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的患者急诊行手术治疗，术后早期行功能训练，随访12-36个月，观察骨折愈合情况和肩关节功能恢复情况。结果 13例合并肩关节脱位肱骨外科颈骨折均愈合，随访期末取出内固定后肩关节功能恢复良好，未出现骨折不愈合、肱骨头缺血坏死并发症。结论 治疗合并肩关节脱位的肱骨外科颈骨折，若条件允许建议急诊手术同时行关节脱位复位和骨折内固定，能早期恢复肱骨头的血供，术后早期功能训练，有利于关节功能的恢复。
[关键词] 肱骨外科颈骨折 肩关节脱位 骨折内固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B
肱骨近端骨折是临床常见的上肢骨折，常见于骨质疏松的老年人，近年来随着交通运输业的发展和工业化的进展，中青年人群中该类骨折也经常发生，多由高能量损伤，但同时合并肩关节脱位的肱骨外科颈骨折较少见，该骨折由于损伤重，治疗棘手，预后不理想。2011年1月到2015年1月，我科收治13例合并肩关节脱位的肱骨外科颈骨折，急诊切开复位的同时利用锁定钢板固定骨折断端，术后早期功能训练，取得了良好的临床效果。
1临床资料
1.1一般资料
本组13例患者中闭合性骨折11例，开放性骨折2例，男10例，女3例，年龄25-60岁，平均42.8岁，入院后术前检查无明显手术禁忌，致伤原因：车祸伤7例，机器伤1例，高处坠落伤4例，均为肱骨外科颈骨折合并有肩关节肱骨头脱位，其中合并有神经损伤2例，无血管损伤，按Neer分型[1] 二部分骨折9例，三部分骨折4例。受伤至手术时间2.5-8小时。
1.2治疗方法
入院后急诊进行全面体格检查，排除是否合并头胸部以及血管神经等损伤，肩关节正位X线片和CT平扫+三维重建检查为必备的入院术前检查项目，目的的了解骨折的类型和骨折块移位的具体情况以及肱骨头的脱位方向，13例患者均急诊行手术治疗，其中11例闭合性骨折患者入院后急诊直接行切开复位锁定钢板内固定，机器伤和车祸伤的2例开放性骨折患者一期急诊行肩关节脱位复位、克氏针临时固定、创面清创后VSD负压吸引，术后连续两个周期的VSD负压封闭吸引（约7-10天），待创面和各项化验检查无感染迹象再二期行骨折端钢板内固定。
手术采用全身麻醉，患者取仰卧位，患侧肩下垫高，头偏向健侧，在喙突到肱骨外上髁连线上行三角肌胸大肌间沟入路，切开皮肤和皮下组织后保护头静脉，找到肱二头肌长头腱，暴露骨折断端，明确骨折的位置和肱骨头的移位方向，清除骨折断端间血肿和软组织，利用克氏针撬拔复位脱位的肱骨头，以结节间沟为标志恢复肱骨头和肱骨干的对位关系，再从肱骨干骨折线远端外侧向肱骨头方向打入2-3枚克氏针临时固定，透视了解复位情况。确定复位满意后选用合适长度的锁定钢板放置于结节间沟后方0.5cm，肱骨头下1cm的位置，钢板放置后行移动C臂机多角度透视，了解螺钉有无突破关节软骨进入关节，确保肱骨头方向有5枚锁定钉。透视位置满意后利用1-0可吸收缝线修复肩袖和关节囊。置管引流并闭合创面。
1.3术后处理
术后常规性患肢三角巾悬吊，当伤口24小时引流量小于50ml后拔出引流管。术后第2天即让患者下床并开始肩关节“钟摆样”被动活动，患者用健侧手臂托住患侧前臂，若右侧为伤侧则做逆时针钟摆样练习，若左侧为伤侧则做顺时针钟摆样练习。2周后逐渐增加肩关节活动范围，6周后去除三角巾并开始部分抗阻活动。术后康复时间为3-6个月。
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2结果
2例患者闭合性骨折入院后查体合并有桡神经挫伤症状，术后两个月神经功能完全恢复正常，1例机器伤致开放性骨折的患者合并有正中神经损伤，入院后急诊行血管神经探查、肩关节脱位复位、克氏针临时固定、创面清创VSD负压吸引，术后7天创面无感染迹象，结合血液检查排除无感染后再行切开复位内固定，后期神经损伤功能恢复良好，另1例车祸伤的患者急诊行肩关节脱位复位、克氏针临时固定、创面清创VSD负压吸引，术后10天经过两个周期的VSD负压吸引，创面肉芽组织新鲜，无组织坏死和伤口感染，二期手术行切开复位内固定，愈合好。13例患者随访12-36个月，所有骨折均愈合，未出现肱骨头坏死、关节僵硬以及骨折不愈合、异位骨化等并发症。肩关节功能采用Neer评分标准[2] 进行评定，本组13例患者随访期末肩关节功能优9例，良4例，总体效果满意。
3讨论
3.1骨折及血供特点
肱骨外科颈骨折是肱骨近端骨折的一个类型，也是临床常见的骨折，按neer分型多属于二部分骨折，多见于骨质疏松的老年人。但近年来在中青年人由于各种高能量损伤导致的肱骨外科颈骨折也不少见，但同时合并肩关节肱骨头脱位的不常见。受伤机制有人认为是即先脱位, 后骨折[3]，也有人认为是先骨折后脱位[4]。但无论是何种受伤机制，这类骨折受伤时暴力大，损伤严重，除了开放性损伤外，部分合并血管神经损伤，术后易发生肱骨头坏死，最后关节功能障碍。 Hettrich[5]最新研究表明：旋肱后动脉供应肱骨头64%，旋肱前动脉供应36%。旋肱前动脉只是对于肱骨头内上象限供血多于后动脉。因此治疗这类骨折时应首先考虑的是尽快恢复肱骨头的血液供应，我们采用急诊手术处理这类骨折即在伤后数小时内完成肩关节肱骨头脱位的复位和骨折端固定，即使是开放性骨折不能一期行钢板内固定也可以先行肩关节脱位复位并克氏针临时固定，待创面条件许可的条件下再行固定内固定，目的就是尽快恢复因肱骨头脱位和肱骨外科颈骨折导致的肱骨头血运的阻断，早期复位可恢复因血管扭曲受压导致的血供中断，类似髋关节脱位应早期复位的原理。本组13例患者虽损伤严重但后期未出现肱骨头缺血坏死，除了与受伤时对血供损伤小外，与早期复位也有一定关系。
3.2 治疗现状和体会
肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的治疗方法目前报道的很多，治疗方法也多样，如克氏针、髓内钉、锁定钢板、肱骨头置换等。由于受伤时肱骨头脱出于关节囊外，手法复位通常较困难, 并且手法复位时可加重对周围组织的损伤，后期骨折的位置很难维持，因此目前主张只要患者身体状况允许,手术治疗有利于肩关节功能的恢复。对于Neer分型为四部分骨折的老年严重骨质疏松的患者目前主张一期直接行人工肩关节置换，但对于年轻人我们主张应一期行骨折内固定，而不是关节置换，Gerber C[6]研究发现这类骨折虽然肱骨头缺血坏死率高达35%，但即使后期发生肱骨头坏死其肩关节功能受限不严重，这与肱骨头为非负重的关节面有关，而不像髋关节，一旦坏死后期疼痛、功能障碍不可避免。因此我们主张切开复位内固定是治疗这类骨折的首选。
Stig等[7]报道复杂肱骨近端骨折发生肱骨头缺血性坏死的高达4-33%。我们认为对于这类合并肩关节肱骨头脱位的患者急诊手术复位可以去除因脱位的肱骨头、骨折块等对旋肱前后动脉的压迫所导致的肱骨头的血运受阻，并且复位操作过程中注意尽量减少对软组织相连骨块的剥离,保护骨膜即最大限度地保护血运[8],而对于肱骨头粉碎的四部分骨折建议直接行人工肩关节置换，同样可以达到良好的效果。本组13例患者经过急诊手术治疗，恢复了肱骨头的血供，为后期骨折的愈合和术后早期功能训练提供了条件，因此疗效满意。
参考文献:
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[6] Gerber C,Werner CM,Vienne P.Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg Br 2004,86(6):848-55.
[7] Stig Brorson,Jeppe Vejlgaard Rasmussen,Lars Henrik Frich,et al. Benefits and harms of locking plate osteosynthesis in intraarticular（OTA Type C）fractures of the proximal humerus:A systematic review[J].Injury,2012,43(7):999-1005.
[8] 梅海龙，王志烈，王军海.锁定钢板联合结构性植骨治疗肱骨近端三四部分骨折[J]，湖北医药学院学报，2014,33(3):221-224.
[作者简介] 梅海龙（1981-），男，医学硕士，主治医师，关节与创伤外科，E-mail：hlmei2000@163.com
论文作者:梅海龙
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年3期
论文发表时间:2017/6/26
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