上海长征医院 上海 200003
【摘 要】目的 总结老年患者术后谵妄的护理经验，探讨其护理对策。方法 回顾性分析2015年10月-2016年10月6例老年患者术后谵妄发生机制，总结围手术期的护理要点，提出预防措施。结果：本组老年患者全麻术后谵妄的临床症状消失，均康复出院。结论：对老年住院手术患者提供整体护理，早期发现谵妄表现，及早进行护理干预，减轻患者痛苦，降低患者的经济负担及死亡率。
【关键词】老年患者；术后谵妄；护理
随着社会人口老龄化以及老年人对生活质量要求的提高、医疗护理技术的完善，更多的老年人接受较大手术治疗方式，虽然在术前、术中、术后进行了充分的风险评估和干预措施，仍有相当一部分老年患者出现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦虑不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后谵妄。而谵妄的病理生理与各种复杂的病因学基础有关。临床处理的第一步是明确病因，治疗潜在可能的病因，早期进行护理干预，能有效的降低并发症的发生，促进患者康复。
1 临床资料
本组6例患者，男4例，女2例；年龄60~78岁，平均年龄67.3。6例患者均在全麻下行脊柱内固定手术。术后出现谵妄综合征，具体变现为意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周围环境与事物的觉察清晰度的降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。定向障碍包括时间和地点的定向障碍，严重者会出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记。睡眠一觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。感知障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪紊乱非常突出，包括恐怖、焦虑、抑郁、愤怒甚至欣快等。
2 风险因素分析
2.1.肺炎、肾炎等疾病并非发生在大脑，但却能影响大脑功能，引起谵妄。谵妄的发生可由易感因素与促发因素共同作用引起。
2.1.1易感因素
2.1.1.1 高龄 老年高龄是术后发生谵妄的高危因素，随着年龄增长，患者术后谵妄发生率增加，可能与老年患者的身体机能下降，内稳态调节机制减弱，药物在体内代谢、消除慢相关。大于65岁的老年患者术后谵妄发生率较年轻人高4~10倍，大于75岁患者较65~75岁患者高3倍[1].
2.1.1.2术前合并基础疾病 术前存在各种疾病，包括糖尿病、高血压、脑梗死、心房纤颤，以及既往有谵妄史，术后谵妄的发生率增高[2]。
2.1.1.3 药物/酒依赖 酒精和精神活性物质戒断是谵妄的危险因素，由于酒精和精神活性物质使细胞相互交换信息的能力下降或细胞从非皮质结构接受信息的能力受损，从而导致谵妄。
2.1.1.4水电解质失衡 患者术前有异常的电解质或葡萄糖代谢紊乱在术后也可促发谵妄发生.
2.1.1.5 术后疼痛 术后疼痛时机体对伤害性刺激的反应，但持续不断的疼痛具有病理危害性。术后疼痛可通过改变患者的睡眠节律影响激素的分泌而导致谵妄的发生[3]。
2.1.1.6 低氧血症 大脑对缺氧的耐受性很低，脑细胞在缺氧状态下代谢方式易发生改变，多提供的能量不足以满足神经细胞的生理需要，持续严重的脑缺氧会触发一系列病理生理反应，影响正常脑功能，出现谵妄[4]。
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2.1.1.7应激反应 创伤、感染引起的免疫与应激反应时，人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，导致脑血流量加速，氧耗增加，如果持续时间延长，可导致谵妄的发生。
2.1.1.8 既往研究认为，术后谵妄还与营养不良，手术时间、机械通气以及患者自身性格、心理等因素有关。
2.1.2 促发因素 在有一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能被削弱。这时，影响大脑内环境，导致脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化都成为促发因素。有时环境变化也会促发谵妄，比如更换住所或照料者改变。
3护理
3.1 术前护理
3.1.1 应用优质护理模式，对患者实施整体护理，做好老年患者的入院介绍，评估及教育，做好各项风险管理，如跌倒/坠床，压疮等。
3.1.2 完善相关术前准备，认知行为干预 协助患者完善相关术前准备及健康教育，纠正代谢异常，改善缺氧、心衰等，加强营养，纠正低蛋白血症，提高对手术的耐受。并且向患者讲解手术的目的、手术方式，麻醉方式，预后等，减轻患者焦虑心理，积极配合治疗和护理。
3.2 术后护理
3.2.1 术后严密观察病情变化：实施床旁心电监护，严密监测患者生命体征及相关病情变化，及时纠正血容量不足等并发症，避免谵妄的发生。
3.2.2 保持呼吸道通畅 低氧血症是诱发术后谵妄的主要原因之一，可导致患者脑细胞功能不同程度减退、代谢紊乱、烦躁等。术后给予持续低流量吸氧，及时调整吸氧浓度。
3.2.2 疼痛管理 术后进行疼痛评估，采用适宜的镇痛方法。及时进行疼痛在评估及疼痛治疗方案的调整和健康教育，以达到最佳效果，减少谵妄的发生。
3.2.3 环境管理 降低治疗环境可能的刺激作用，控制病房灯光，保持环境安静舒适，集中治疗和护理，夜间限制护理操作，维持生物节律，保证患者充足睡眠。
3.2.4 安全管理 谵妄多在夜间发作，发病突然，易发生坠床、意外拔管等危险，故应专人守护，给予床栏等保护，尽量避免使用保护性约束具，防止加重患者不良心理。必要时遵医嘱予镇静，防止意外的发生。
3.2.4 心理护理 保证有效的护患沟通，减轻患者的焦虑情绪，对发生谵妄且思维混乱或产生幻觉的患者，应耐心细致的讲解，给予一定暗示，促使患者的认知功能恢复，纠正患者的幻听、幻视，阻止谵妄的发展。鼓励患者家属主动关心陪伴患者，减轻患者的孤独和焦虑感，促进患者康复。鼓励患者早期进行功能锻炼。
4讨论
随着社会人口老龄化，高龄手术患者越来越多，而术后谵妄的发生也日益增多，老年患者术后谵妄与年龄、低氧血症、应激反应、疼痛等因素有关。术前通过对患者的全面评估、风险管理、系统的健康教育、完善术前准备，术后精心的护理，减少术后谵妄的发生及其并发症的发生。促进了病人的康复，提高老患者的生活质量。
参考文献：
[1]阮静，阜源，杭燕南.全麻后中枢神经系统并发症[J].中国医药导刊，2007，9（5）：387-90
[2]孙昕.术后谵妄的研究进展[J].中国医药导报，2008，3（5）：24-26.
[3]王薇，王东信.老年非心脏手术患者术后谵妄的发生率及危险因素分析[J].解放军医学杂志，2011，36（6），655
[4]邵文泽，张艳秋，卢向丽.老年患者术后谵妄的相关因素分析[J].天津医药，2016.
论文作者:戴晓洁
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/14
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