宁德志
灵山县人民医院 广西钦州 535400
摘要：目的 探讨呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防进展。方法 参照相关文献，对VAP的防御措施进展进行总结分析。结果 VAP是一种严重并发症，目前尚无有效的病原学诊断方法及治疗方案，积极预防VAP发生具有重要意义。结论 呼吸机使用过程中应严重做好各种预防性措施，尽量避免引发VAP。
关键词：呼吸机相关性肺炎；预防；气管插管；机械通气
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是医院内获得性肺炎的常见类型之一，指机械通气48h后及拔管48h内产生的肺部感染，其发病率高达60%左右，病死率可达50%左右，约占医院内感染病死患者的60%，严重危害急重症患者的生命安全，应给予高度重视[1]。由于目前尚无快速理想的VAP病原学诊断方法，临床多依赖经验进行治疗，治疗难度较高，预后效果差，因此积极预防VAP发生显得格外重要。本研究参照以往相关报道，对VAP的预防措施进展进行探讨，旨在为临床预防VAP的发生提高参考。详细报告如下。
1 减少过路菌
1.1 注意口腔清洁
口腔是致病菌入侵机体的主要通道之一，行气管插管机械通气患者的口咽部与下呼吸道屏障受到直接性损伤，极易误吸口咽部过路菌至细末支气管，增加感染风险。因此注意保持口腔卫生对降低过路菌感染具有重要意义。机械通气时患者自行清理口腔难度较大，可由医护人员采用注射器抽取清洗液对患者口腔内、鼻咽部进行适当冲洗，确保口腔及鼻咽部清洁，并及时将清洗液吸出。对于不适合进行口腔冲洗的患者应避免冲洗，可采用消毒棉蘸取清洗液进行擦拭。
1.2 消化道去污染
选择性采用抗菌药物杀灭患者口咽部及消化道内过路菌，可于患者鼻咽部涂多粘菌素、二性霉素B等抗菌药，或在体位引流时加用莫沙必利，以降低病菌感染发生率。
1.3 肠内营养支持
肠内营养是危重症患者的重要营养支持方式，对改善并维持患者肠道黏膜结构及功能的完整性具有良好作用，且能防止肠道内菌群位移，对降低感染具有积极影响。因此机械通气治疗过程中应尽量选用肠内营养支持治疗。
2 缩短有创机械通气时长
气管插管机械通气需切开患者气管，是一种有创通气方法，随着通气时间的延长，患者吸入致病菌的概率增高，提高VAP感染发生率。因此，当患者基础病情稳定后，应及时拔除插管，或采用无创正压通气继续进行治疗，降低有创机械通气并发症发生率。针对急性呼吸衰竭患者，机械通气是其关键治疗环节之一，有创机械通气时间较长可导致肺部感染加重，不利于患者治疗。黄金华等[2]学者研究显示，采用有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭患者的疗效显著，可在恰当时间窗将有创机械通气更换为无创机械通气，能有效降低VAP感染发生率，且能促进患者康复。
3 避免误吸分泌物
3.1 体位护理
相关研究研究显示，细菌性肺炎多由患者误吸口腔、鼻咽部及胃肠道过路菌进入下呼吸道引起，若患者取仰卧位，不仅增加过路菌吸入几率，还提高了胃肠道致病菌逆向定植的机会，而半卧位减少食物在胃部潴留时间，可预防胃内容物反流，且能避免口腔、鼻咽部分泌物流入气管，从而降低感染发生率[3]。因此，应根据患者具体病情采取合理体位，为防止误吸、误吞，可将患者头部抬高30°～45°，昏迷着应保持头部偏向一侧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆需要注意的是，应定时帮助患者更换体位，防止产生褥疮，可先左侧卧位，头部抬高30°，逐渐过渡至45°及半卧位，然后在采取右侧卧位，头部抬高30°，逐渐过渡至45°及半卧位，每隔1h左右帮助患者变换体位，同时应定时翻身叩背，肢体被动运动或按摩，促进患者局部血液循环，及时帮助患者清除分泌物，降低感染发生率。
3.2 防止胃内容物反流
机械通气患者胃内容物反流与胃内容物过量潴留密切相关，患者胃部蠕动较弱，注入较多营养液患者消化不及时，胃排空缓慢，从而引起反流，易导致反流物误吸，增加VAP发生率。为防止胃内容物反流，可采用持续滴注代替定时喂养，应根据患者具体情况合理调节营养液注入速度，同时鼻饲管应超过幽门，可采用空肠管或鼻十二指肠管，降低反流发生率，减少VAP发生。
3.3 清除声门下分泌物
机械通气治疗过程中，口腔、鼻咽部分泌物可粘附于通气管道上，并能通过管道周围间隙渗入患者气道，在患者声门与气管导管之间间隙内积存，形成细菌聚集场所，极易引起感染。为避免上述情况发生，可采用持续吸引方法，采用空针对患者声门下分泌物进行抽吸，每隔1h抽吸1次，同时每隔5h左右对声门下导管进行1次冲洗[4]。
4.减少外源性污染
4.1 加强护理管理
提高医护人员预防VAP相关专业技能，加强培训，要求每位人员掌握相关基础知识，同时加强呼吸机操作技能，避免因操作不当加重患者损伤程度。呼吸机使用前对各管路严格消毒，使用过程中注意呼吸管道清洁，出现污染时及时清洗或更换管路，同时严密监测患者生命体征，加强巡视，掌握患者病情发展趋势，观察有无VAP相关症状产生，发现异常及时报告处理。
4.2 医护人员手卫生
在院内医护人员是与患者身体接触最多的人员，且常接触患者输液管、呼吸机管路及药物，若医护人员手部携带有致病菌，可能通过直接接触或间接传播给患者，增加致病菌在患者体内定植几率，也是院内感染的主要传播方式之一[5]。因此，医护人员手部卫生对降低患者感染率至关重要，首先要加强相关培训，提高医护人员无菌操作意识，接触患者前后均应做好手部清洁、消毒工作。
4.3 患者与病原体携带者隔离
对于传染性病毒感染患者，应采取隔离治疗，并给患者穿戴口罩、无菌隔离衣，医护人员进出也应穿戴无菌隔离衣，戴手套、口罩，并做好消毒处理，避免传染性病毒在院内流行。
5 增强机体免疫功能
患者机体局部或全身免疫功能下降是引起肺部感染的主要因素之一，因此在治疗同时应注重提高患者免疫功能，合理搭配营养液，积极维持内环境平衡，使用小剂量或尽量不使用镇静剂。对于符合拔管条件的患者，可给予适当免疫调节剂治疗，以增强机体免疫功能，降低感染发生率。
6 病房内管理
由于患者机械通气需切开气管，导致上呼吸道温化、湿化及过滤功能丧失，病房内过路菌易侵入下呼吸道并引起肺部感染。因此，应尽量将患者安排在单独病房，病房内定时进行消毒，同时控制亲属探视，探视时需穿戴口罩、手套，并戴鞋套，预防交叉感染。
小结
综上所述，VAP作为院内感染的常见危重症，不仅加重患者病情、治疗费用，还对患者生命安全构成严重威胁，应给予高度重视，在基础疾病治疗过程中应积极采用VAP预防性措施，严格做到无菌操作，提高专业技能，增强责任心，把VAP发病率控制在最低，帮促进患者早日康复。
参考文献：
[1]胡美春，杨西宁.呼吸机相关性肺炎的预防研究进展[J].中国消毒学杂志，2015，32（1）：58-61.
[2]黄金华，黎教武，陈伟建.有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭的临床效果及其切换点研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（4）：20-23.
[3]刘笑玎，刘德新.呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华全科医师杂志，2016，15（6）：478-482.
[4]孟黎辉，吴朝阳，熊莹.呼吸机相关性肺炎的预防和控制[J].中国临床医生杂志，2016，44（4）：5-8.
[5]赵浩天，王光英，龙玲，等.呼吸机相关性肺炎预防的研究进展[J].中国急救医学，2017，37（8）：762-766.
论文作者:宁德志
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/23
标签：患者论文; 发生率论文; 机械论文; 鼻咽论文; 呼吸机论文; 口腔论文; 医护人员论文; 《中国误诊学杂志》2018年6月18期论文;