试论新型合作医疗制度，本文主要内容关键词为：试论论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
合作医疗自20世纪50年代兴起，经历了半个世纪的历程，时起时伏，呈现“马鞍型”的轨迹，终于走上了建立新型合作医疗制度的路程。
认识新特点
中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号，2002年10月19日，以下简称《决定》），明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度。”这是建党、建国史上，中央文件首次提出的新概念，具有划时代的意义。
那么，什么是新型合作医疗制度？国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号，2003年1月16日，以下简称《意见》）对此作出解释：“新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”
新型合作医疗制度与传统合作医疗制度相比，有哪些新特点呢？根据作者长期从事农村合作医疗的研究，认为“新”在以下几个方面：
一、在保障对象上明确要覆盖到农村居民。《决定》指出：“到2010年，新型合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”而传统合作医疗覆盖的对象是农民。这对加快城镇化，缩小城乡差别，妥善解决城镇职工与农村农民之间的“中间人群”的医疗保障，具有重要的现实意义。
二、在筹资机制上，明确政府的经济责任。对合作医疗，中央在历次（包括1960、1965、1970、1978、1979、1993、1997年）发布的文件中，都强调要加强领导，规范管理和民主监督，但对政府的经济责任从未象这次《决定》所明确的“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。”《决定》对“政府资助”进一步阐述为“对实施合作医疗按实际参加人数和补助定额给予补助。”并具体规定：“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的新型合作医疗的农民每年人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体标准由省级人民政府确定。”这必将同时推动东部地区地方财政对新型合作医疗的财政支持。如上海市以个人人均收入3％投入的同时，政府资助每人20元，参与率达95％以上。相比而言，传统合作医疗只是强调了个人和集体共同筹资。
三、在筹资政策上明确“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。”这解决了传统合作医疗发展中长期困扰人们的一个棘手问题。传统合作医疗不稳定的原因之一，就是少这个政策。“历史的经验值得注意。”这是一条“切肤之痛”的经验教训。
四、在保障机制上，明确保障的重点。“保小不保大”，还是“保大不保小”，或“保大又保小”，或“保两头（村卫生室门诊和县级以上住院）放中间（乡、镇卫生院门诊、住院），是传统合作医疗长期争论的一个问题。如今明确医疗保障的重点是“大病”，即由于患重大疾病而发生大额医疗费用，而不是指疾病的“大”或“小”。这是符合保险学原理的。保险，顾名思义是有“险”才“保”。一般地说来，风险是发生在“大病”，而不是在“小病”。当然，“小病”不及早防治，也可转化为“大病”。从当前筹资的水平来说，化解“因病致贫”、“贫病交加”，风险的重点在“大病”上。强调“大病统筹为主”，并不是“唯一”。《意见》进一步指出：“有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。”如能实行健康保险，防治结合，更为理想。
五、在管理体制上明确以县（市）为单位进行统筹。《意见》明确：“新型合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹。”就是在起步阶段以乡（镇）进行统筹的，也要“逐步向县（市）统筹过渡。”这有别于传统合作医疗的“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”较低层次的统筹管理体制。
同时明确省、地级人民政府成立农村合作医疗协调小组，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构。在县级组成农村合作医疗管理委员会，下设经办机构，而且根据需要在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。特别强调经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。这对规范管理体制、扩大统筹范围、提高抵御风险能力具有重要的指导意义。
《意见》还强调加大监督力度。规定县级农村合作医疗管理委员会要接受专门成立的监督委员会和同级人民代表大会的监督和审计部门的审计。这比传统农村合作医疗《章程》规定“专款专用”、“帐目日清月结，定期公布”力度要大得多。
六、在运作机制上明确合作医疗、医疗救助、商业医疗保险三者的关系。合作医疗、医疗救助、商业医疗保险是三个不同范畴的运作机制，以往是各自独立运行。如今《决定》指出：“医疗救助形式可以对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，也可以是资助其参加当地合作医疗。”“经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险。”这为构建农村多层次的医疗保障体系指明了方向。
无疑，认识以上新特点，对於转变观念，指导实践，具有深远的影响。
构建新框架
新型合作医疗既然有别于传统合作医疗，那么新型合作医疗必然有其新的框架。所谓框架，是指联结而成的结构。新型合作医疗作为一项社会系统工程来说，应包括目标、对象、筹资、服务、给付、管理、监管等一系列“联结点”。
鉴于推行新型合作医疗制度，在步聚上不是一步到位，而是先行试点。因此，有必要对这些“联结点”作些探讨。现分述如下：
一、目标。《决定》提出：“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。从目标的规定性来说，要搞清楚：时间，是指进入2010年，还是2010年底达到目标；空间，农村是否包括设区市的建制乡、镇；定性，“农村居民”，不仅仅是农民，还包括其他居住者；定量，“基本覆盖”，评估指标的覆盖率应定在百分之多少以上。
二、对象。《决定》明确对象为农村居民。如前所述，需进一步明确的是设区市的建制乡、镇，属城镇，还是农村，其居住者（包括乡镇企业职工）是按城镇职工基本医疗保险制度，还是按新型合作医疗制度覆盖？江苏省江阴市在处理这一问题时，采取除参加城镇职工基本医疗保险者外，不分城镇居民，还是农村农民，都按“大病统筹”覆盖。这样就形成城镇职工基本医疗保险、“大病统筹”、“低保医疗保障”三类人群组成的社会医疗保障网。浙江省嘉兴市城镇居民中的非城镇职工基本医疗保险参保对象，非企业职工大病医疗保险对象及其子女，每人每年缴纳30元的保险金，就可参加大病合作医疗统筹。江苏省张家港市自2003年初启动，不论何种性质的企业、职工，都将从“农保”转轨为“城保”，享受养老、医疗、工伤、生育、失业等社会保险。计划于2005年7月前完成转轨，预计10万“农保”职工转为“城保”待遇。这些经验值得借鉴，尤其是经济发达地区。同时，江苏省自2003年5月1日起，以合法固定住所和稳定职业（生活来源）为依据，将全省4千万农村户口改为居民户口，开创户籍改革先例，值得关注。
三、筹资。《决定》明确“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。”如何建立一个稳定的、三者结合的筹资机制，这是个关键。“无钱难办事。”钱从哪里来？个人缴费是基础。排除低保人群实行救助办法外，参加新型合作医疗者都应缴费，其额度可视当地经济状况和个人承受能力而定。问题是大量流向城镇的农民工，按“自愿原则”，是以户口为依据，还是以劳动关系为依据，或按个人意愿为依据来确定是否缴费？以往传统合作医疗是以户口为依据的，“离土不离乡”，户口在农村，人即使不在农村，同样以户为单位缴费。如今城镇职工基本医疗保险制度是以劳动关系为依据的，即使农民工，只要发生雇佣关系，乃至成为个体劳动者，即是覆盖对象。看来，既然“坚持自愿原则”，不属强制性的社会保险，只能以个人意愿为依据，可两种都缴费，也可对合作医疗不缴费。但由此会产生有病的争着参加，无病的“自愿”不参加的“逆向选择”的风险。
政府资助是引导筹资的前提。没有这个前提，很难吸引农民缴费，持续地巩固新型合作医疗制度。
集体扶持是条件。从情理上说，只要集体经济存在，包括村集体经济，应尽扶持的责任。但无法规加以规范，将难以保证。江苏省苏州市市长令公布的《苏州市农村合作医疗保险管理办法》规定：“村民委员会（社区居民委员会）扶持资金列入年度计划，并予以公示。参保者所在单位（业主）对用工人员参加农村合作医疗保险者应缴纳一定比例保费，其额度不低于当地个人缴纳的水平。”提供了一个范例。
四、服务。在计划经济时代，政府对卫生的投资侧重在供方。转向市场经济后，开始转向需方，如新型合作医疗制度筹资机制中的政府资助。这为需方选择和购买卫生服务提供了自由，不象传统合作医疗限于经管与服务集于一身的医疗机构提供服务，如村卫生室、乡镇卫生院。尤其是新型合作医疗是以“大病统筹为主”，能诊治“大病”，并发生“大病”费用的医疗机构，可能在县（市）以上的医疗机构（包括民营）。同时，由于对“大病”的概念没有非常明确的是指医学范畴的病种概念，如《决定》强调的是“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”；还是指经济学范畴的费用概念。如《意见》强调的是“农村合作基金主要补助参加新型合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。”因此，在核报时必须对病种或金额，以及哪些医疗机构和服务的项目（包括药品）作出界定。
五、给付。由于对“大病统筹”常限于医疗费达到规定额度的给付，所以，它不同于城镇职工基本医疗保险，既要对参保者给付，又要对定点医院或药店给付，必须确定起付额度。起付额度怎么定？鉴于“大病统筹”一般理解为因患病而发生大额医疗费风险的分担，因而必须对“大病”医疗费的“风险度”作出界定。当年参与吴县“大病统筹”研究时形成的共识是，参照恩格尔系数，当上年人均收入扣除同年食品支出费用后的余额，即为给付的起付额度。当年人均收入约1千元，恩格尔系数约50％，即扣除用于维持生存必需的食品支出500元后，所余500元已全部用于医疗费，其超出部分应由统筹基金给付。
是否需要确定最高给付额度和个人自付比例？主要取决于风险概率的测算。如果概率小，基金能承受，不确定为好：反之，概率大，基金难承受，确定最高给付额度和个人自付比例后，对困难者再通过单位补助、社会捐助、政府救助等方式分担风险。
六、监管。《决定》和《意见》非常强调监管的“独立性”，如“成立由政府相关部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。”同时，强调接受同级人大、政协、社会各界的监督和审计部门的审计。
监督委员会是常设，还是非常设机构？如果前者，办事机构设在哪里？如果后者，如何实施监督？如果同设在卫生行政部门又如何运作？尤其是卫生部门集筹资、服务、给付、监督于一身，又如何体现监管的“独立性”，这需要审慎设计、论证。
显然，切磋以上新框架的各个“联结点”，对可持续发展具有现实意义。
协调新关系
历史经验证明，合作医疗单靠一个部门的努力是难以奏效的，必须与有关部门、单位和直接参保者协同推进。
一、参保者的关系。农民是讲实际的。“大病统筹”不同于传统的合作医疗，前者是参保的人多，可受益的人少（原吴县市实行9年，受益率＜1％，而后者是参保的人多，受益的人也多，尤其是村级就能享有若干项目或比例的优惠。更使农民明明白白缴费，明明白白消费，真正懂得互助共济、风险分担的道理，是很不容易的事。早年实行“大病统筹”的地区，缴费人数逐年减少，甚至出现受益的人翌年也不缴费的现象令人深思。要处理好这一关系：一是要加强宣传，把“互助共济”、“风险分担”、“一人有病众人帮”的道理讲透；二是要增强缴费的透明度，可参照泰国“健康卡”的办法，印发包括政府补贴在内增值的大病或大额医疗费“统筹卡”，作为享受优惠的凭证。为节省工本，可采用印有面值的贴花办法；三是对享受大额医疗统筹者，实行清单制，发生费用的项目与金额，与核报给付的项目与金额，明白无误的记录在案，以备核查；四是对一定年限内未享受大额医疗费统筹者，分别不同对象，逐年分期分批提供免费健康检查，结合建立健康档案；五是定期公示收支报告，取信于民。
二、服务方关系。“大病统筹”与服务方的关系，不同于传统的合作医疗。后者一般都控制在村卫生室和乡镇卫生院，对其就诊所发生的医疗费核报结算。也不同于城镇职工基本医疗保险，后者对其所定点的医疗机构和定点药店所发生的医疗费核报给付。而前者是按其实际发生的医疗费，当达到一定额度后才核报给付或拒付。所以，确认服务方的资质，提供服务的项目和价格，就成为给付或拒付的依据。鉴于“大病统筹”是以县（市）为统筹单位，县级卫生行政主管部门又同步对县（市）及以下的医疗机构进行监管，所以确认与统筹单位相适应的医疗机构所发生的医疗费为核报依据为宜。如统筹单位为设区的地级市，确认的范围相应扩大。对转诊，转院和外地就诊，依然要合理控制。
三、部门的关系。《决定》和《意见》对财政、卫生、民政部门在建立新型合作医疗制度中的职责已作了明确规定，结合相关部门领导的讲话精神，可概括如下：
从财政部门来说，一是安排合作医疗补助资金；二是安排合作医疗管理机构、人员和工作所需经费；三是加强对合作医疗资金使用的监管。
从卫生部门来说，一是建立有效的农民合作医疗管理体制；二是规范医疗服务行为，提高服务质量，控制医疗费用过快增长，减轻农民医药费用负担，保护广大农民的利益；三是抓好试点，总结经验，稳步发展。
从民政部门来说，一是安排农村五保户和贫困家庭的医疗补助资金；二是接受社会捐助；三是确定医疗救助方式，补助或资助参加当地合作医疗。
从农业部门来说，一是加强宣传、动员和引导，增强广大农民参加合作医疗的积极性；二是主动配合，搞好试点，使参加合作医疗的农民得到实惠；是建立有效的社会监督机制。
文件未涉及的相关部门还有社会保障部门和商业保险部门。
社会保障部门应是全社会的社会保障部门。2001年3月10日，九届全国人大四次会议记者招待会上，丹麦记者曾提问：“谁负责中国农民的社会保障问题？”当时任劳动和社会保障部部长的张左已说：“我是中华人民共和国的劳动和社会保障部部长，不仅仅是城镇的劳动和社会保障部部长。”实际这既是一种表态，又是一种承诺。按中央社会保障社会化的要求，通过多年来的努力，社会保障机构已建设到乡、镇，并向社区发展，配备了必要的专业人员和网络设备。这一资源不可忽视。《意见》中指出：“根据需要在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。”“有关机构”宜包括基层的社会保障机构在内，统一筹划。如上海安亭镇就成立了集就业、退休养老、医疗保险于一体的农村社会保障服务中心。
商业保险部门。20世纪80年代初，湖北监理县保险公司就与卫生部门合作，参与合作医疗经管。近年来，太平洋保险公司积极参与江阴市、厦门市的农村合作医疗保险的经管，取得一定成效，值得总结借鉴。
总之，协调好各有关方面的关系，是保证新型合作医疗制度可持续发展的必要条件。
2003年5月