成都中医药大学附属医院泌尿外科 四川成都 610072
[摘要] 介绍加速康复外科理念及其在泌尿外科围手术期的应用。加速康复外科理念作为一种多学科共同合作的新模式，包括术前运动指导、营养支持、心理护理、胃肠道准备及禁食禁饮、采用微创的手术方式、术中保温、术后镇痛、限制性补液、早期进食与活动以及出院指导与随访等各方面，旨在减少手术患者创伤及应激反应、加速术后康复并缩短住院时间，提高患者满意度和生存质量。加速康复外科理念的落实需要各医疗专业多学科的合作以及各级医疗部门的共同努力，护士也要积极发挥其主观能动性，进行不断的探索与实践。
[关键词] 加速康复外科，泌尿外科，围手术期，护理
丹麦学者Kehlet最早在2001年报道提出，通过改进系列手术措施，以减轻机体生理病理的反应，取得结直肠手术后加速康复的效果，称之为快速通道外科( fast track surgery，FTS) [1]。现多称之为加速康复外科( enhanced recovery after surgery，ERAS) [2] ，是基于现有的循证医学证据，通过麻醉、外科、护理等多学科的合作对围手术期的处理措施进行优化，以达到减少手术患者创伤及应激反应、加速术后康复并缩短住院时间的目的。其措施主要包括：术前宣教；不进行术前常规肠道准备；缩短禁食水时间; 避免常规应用鼻胃管；优化麻醉方案；积极采用外科微创技术；避免术中低体温；限制性液体输入；术后积极镇痛；鼓励患者术后早进食、早活动；尽早拔除引流管等[3]。 ERAS由最初只应用于结直肠手术逐步推广到包括几乎普通外科的所有手术及心胸外科、妇产科、泌尿外科、骨科和小儿外科等领域，在国内外都受到越来越多的重视和认可。
1 ERAS理念在泌尿外科的应用现状
由于膀胱镜、输尿管镜、腹腔镜、经皮肾镜等微创技术在泌尿外科的广泛应用，和近年来逐步投入使用的达芬奇机器人辅助系统，极大程度促进了泌尿外科手术患者的快速康复。据相关文献报道，ERAS可不同程度缓解泌尿外科患者手术应激反应，增加镇痛效果，促进胃肠功能早期恢复，减少手术并发症，缩短住院日，减少住院费用及再次入院发生率，提高患者的满意度和远期生存质量[4]。
2 ERAS理念与围手术期护理结合可包括以下几个方面。
2.1 预康复策略
2.1.1 概念 预康复指术前增强个体的功能储备，以使他们能够更好地承受随之而来的手术应激的过程，尤其是“三联预康复”理念，即手术等待期中高强度的有氧及力量锻炼，蛋白补充为主的营养支持，心理支持消除焦虑的多模式预康复计划，是基于ERAS理念而提出的术前管理新策略[5] 。与将主要干预重点放在术后来改善康复过程的传统观念不同，预康复理念认为在术前阶段对促进康复的各项因素进行干预更为有利。
2.1.2 实施 刘子嘉[5]等根据多篇系统评价文献综合考虑认为术前4周~8周是开始预康复的最佳时机。
2.1.2.1 运动训练包括耐力和力量训练，是预康复的核心内容，可将院内指导训练和家庭自主运动相结合。一般建议每周至少运动3次，每次运动总时间大于50分钟，强度应由低到高逐渐过渡，并且要坚持锻炼至手术。根据手术类型还需要选择特定的干预方式，例如，盆底肌功能锻炼联合膀胱训练、提肛肌训练能有效降低老年前列腺癌、TURP等术后患者尿失禁发生率，使患者早日恢复控尿功能[6-7]。
2.1.2.2 随着临床较多的应用ERAS理念后，发现一些患者由于受到术前的体质、营养状况和合并症的影响而不能快速康复[8]。营养支持作为ERAS的重要措施之一，可以优化术前机体的营养储备，为手术后的分解代谢补充足够的营养，减少手术引起的代谢应激反应，同时对运动起到协同作用。护士在术前要详细评估患者饮食习惯、有无腹泻、便秘等疾病相关症状、血糖控制等情况 ，给予个体化的饮食指导或制定相应的营养计划[5]。对营养状况的评估多采用欧洲营养学会营养风险评分( NRS 2002) ，或采用简单的按 BMI > 18. 5，血清清蛋白 > 30g/L，血红蛋白>80g/L作为营养状况的底线，补充营养仍以口服或肠内营养（EN）为主，肠外营养 ( PN)为辅 。Marimithu等荟萃分析显示应用免疫营养能降低术后感染，但在医学界尚存争议[8]。
2.1.2.3 心理护理是ERAS理念中的重要的组成部分。对疾病相关知识的缺乏、对手术及预后的担忧，均可能导致患者产生紧张、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，吴慧芬等[9]认为约有 80.7%手术患者产生焦虑, 68%手术患者产生抑郁，加之对ERAS理念认识不够，进而依从性不高[10]，不能很好地理解与配合治疗。张薇等[11]研究显示，在ERAS理念的引导下，视频宣教结合口头宣教的模式能有效提高了护士入院宣教的效率及患者对入院宣教的满意度，还提高了患者对入院宣教内容的掌握程度，尤其是对加速康复外科理念的认识程度，从而减轻患者焦虑，树立信心，增加应激能力，促进ERAS的实现。
2.2 缩短术前禁食禁饮时间 ERAS理念认为, 术前2h进水或碳水化合物有利于患者的康复; 缩短禁饮时间可以增加患者的舒适, 减少低血糖等不良反应的发生, 减轻术后呕吐。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆美国麻醉医师协会于1999年重新修订的术前禁食指南规定, 任何年龄者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体, 如清水、茶、咖啡、果汁等。也有研究表明，术前2h禁饮与传统禁食相比, 发生Mendelson综合征的几率无差别，甚至相反, 恶心、呕吐的发生率较低。因此缩短术前禁食禁饮时间可提高患者的应激能力，促进术后康复[12]。
2.3 术前肠道准备 ERAS不主张常规行术前肠道准备。肠道准备中, 口服大量液体或泻药洗肠、机械性清洁灌肠，可引起术前睡眠障碍，血压以及血糖波动，影响术后恢复; 尤其是清洁灌肠，可导致术后肠道菌群失调，对患者是一种损伤, 增强围手术期应激反应。泌尿外科多数手术不涉及消化道，因此传统的肠道准备对于这些手术而言是不必要的[13]。
2.4 术中保温 传统护理理念未关注术中患者体温的保护， 而ERAS理念认为，手术过程中多种因素均可导致患者体温低下，术后麻醉清醒后患者主诉寒冷。术中低体温是指机体中心温度低于36°C，低体温可以影响凝血功能及白细胞功能，导致术中出血增加，术后并发感染[14]。杨万玲[15]认为，输入的液体和血液制品恒定在37°C ，同时患者术中使用充气保温毯，手术室温度保持 24°C ~ 26°C，湿度保持在50% ~60%，体腔冲洗液温度维持在37°C左右，同时检测患者鼻咽部温度，使之控制在 36°C ~ 37°C，可以减少术中出血、术后感染以及降低分解代谢的作用，促进快速康复。
2.5 术后镇痛 有效镇痛可降低因疼痛引起的应激反应及呼吸、循环系统并发症的发生率。应遵医嘱给予患者服用非阿片类药物，或采用自控止痛、持续硬膜外止痛等多模式方法，同时可指导患者分散注意力、学习放松的技巧[4]，以缓解疼痛不适的感觉，从而降低手术创伤引起的应激反应，改善患者的舒适度，促使患者早下床、早活动，避免术后肠麻痹及下肢深静脉血栓形成[15]。
2.6 控制输液量 目前临床一般采用晶体与胶体相结合的补液方式，胶体较多用于术中，而晶体则用于术前及术后。 关于液体的量，研究较倾向于限制性补液方案，多项研究显示，术后限制性输液（补液量 <1.75 L/d）有利于患者的恢复，而术后液体正平衡可导致肠道功能障碍、胃排空延迟、小肠蠕动减慢和术后肠梗阻的发生。目标导向性虽可做到根据个体情况有针对性补液，但目前 较难在外科中大范围开展[16]。
2.7 术后康复 术后早期恢复进食，不仅能增加患者舒适度，还可促进切口愈合及道功能恢复[15]。长时间卧床会造成肌肉强度降低、肺功能损害、静脉血栓形成等危害，而术后早期进行活动有利于防止各种并发症，因此护士要为患者制定针对性的锻炼方案并积极落实。对于引流管，ERAS要求根据机体恢复情况和引流情况尽早拔除[17]，以便于患者早期活动及减少导管相关性感染的发生。此外，加强出院指导和随访，开展社区医院的延续护理服务也是促进患者康复、降低再次入院率的重要措施。
3 难点与展望 虽然ERAS理念提出以后，已有不少相关研究展示了其与传统方法相比的优势，但仍然缺乏大样本多中心随机对照前瞻性研究，目前尚无统一的规范或是指南作为临床实践的支撑，加之国内紧张的医疗环境，使不少医务人员在实际临床工作中对ERAS部分理念还是持保留态度，没有完全付诸实践[3]。另一方面，由于ERAS的执行过程涉及外科医生、麻醉师、护士、营养师以及其他医疗专业人员，要求多学科间要高效、无缝合作，从现状来看，各学科普遍都更加关注自己的专业问题，而缺乏通畅有效的沟通渠道[3]。因此要实现ERAS除了需要继续加大研究力度外，还依赖于国家相关部门政策上的引导和医疗保障体系的完善，确立权威的质控标准是提高ERAS安全与效率的关键。关于如何将围术期各学科的“碎片式”医疗服务进行整合来适应ERAS的要求，徐虹霞等[18]提出的设立专职岗位如导航护士并建立信息化系统对促进多学科团队成员间的协作沟通及ERAS措施的落实可起到积极作用。护士作为ERAS理念的外科治疗模式重要的参与者与执行者，应不断探索、研究和创新，以实现ERAS以及护理学科自身的进一步发展。
[参考文献]
[1] Wilmore DW，Kehlet H. Managment of patients in fast track sur- gery. BMJ，2001，322( 7284) : 473-476.
[2] LassenK，CoollsenMM，SlimK，etal.Guidelinesforperioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Sur- gery( ERAS) society recommendations. Guidenlines for periopera- tive care for pancreaticododencetomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recomendations. Clin Nutr，2012，31: 817 -830 .
[3] 朱斌,黄建宏. 加速康复外科的规范与安全[J]. 麻醉安全与质控(Perioperative Safety and Quality Assurance)2017, 1(1):36-40
[4] 丁萍. 快速康复外科在泌尿外科患者围手术期护理中的应用进展[J]. 护士进 修杂志,2014,57(20):1854-1857.
[5] 刘子嘉,黄宇光. “三联预康复”:ERAS的术前优化[A]. Medicine and Philosophy, 2017,38(575):12-14
[6] 王莺. 盆底肌功能锻炼联合膀胱训练对老年前列腺癌术后尿失禁的疗效观察[A].老年医学与保健,2017,23(1):55-57
[7] 陈海云,江小春,韩美玲,吴俊,娄小华. 提肛肌训练对经尿道前列腺电切术老年患者暂时性尿失禁的影响[A]. 中国临床保健杂志,2017,20(3):274-276
[8] 黎介寿. 营养支持治疗与加速康复外科[A].肠外与肠内营养,2015,22(2):65-68
[9] 吴慧芬,叶淑梅.围手术期患者的心理护理[J].实用临床医学, 2002, 3(1).
[10]车国卫,刘伦旭,石应康.加速康复外科临床应用现状与思考[J] . 中国胸心血管外科临床杂志,2 0 1 6 ,2 3 (3 ):211-215
[11]张薇,杨婕,蒋理立,刘雨薇,李卡. 新型入院宣教模式在结直肠外科加速康复流程中的应用[A].成都医学院学报,2017,12(1):85-88
[12] 朱桂玲,孙丽波,王江滨,王洪斌. 快速康复外科理念与围手术期护理[A].中华护理杂志,2008,43(3):264-265
[13] 郑娟如,张永海,吴丹燕,黄旭华. 快速康复外科理念在泌尿外科老年患者后腹腔镜手术护理中的应用[A].广东医学,38(1):159-161
[14] 王继洲,姜洪池. 围手术期处理新理念:快速康复外科[J]. 腹部外科,2009,22(4):198-199.
[15] 杨万玲. 快速康复外科护理临床应用现状及启示[A].安徽医学,2013,34(10):1581-1583
[16] 赵鹏,李华英. 围手术期液体管理的研究进展[A]. 护士进修杂志,2017,32(11):1006-1008
[17] 陈丽华. 快速康复外科在泌尿外科患者围手术期护理中的应用进展[B].世界最新医学信息文摘,2016,16(28):271-272
[18] 徐虹霞,潘红英,王宏伟,王慧,施龚洁. 加速康复外科实施过程中导航护士角色的设立及实践[A].中华护理杂志,2017,52(5):530-534
论文作者:张韵
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/6
标签：患者论文; 术后论文; 外科论文; 手术论文; 术前论文; 理念论文; 泌尿外科论文; 《医师在线》2017年8月上第15期论文;