长沙市中心医院血液科 湖南长沙 410004
【关键词】介入微创；脾动脉栓塞；原发性血小板减少症；护理
原发性血小板减少症：既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为5-10/10万，育龄女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加⑴。脾脏是人体重要的最大的外周免疫器官，是产生血小板抗体的注意器官，又是破坏血小板的重要场所。ITP患者脾脏产生的血小板抗体增多，脾血小板破坏率58%。以往在治疗ITP患者时除用药物治疗外部分患者药物无效时可行脾脏切除，使血小板抗体的滴度下降，成功率为70%，此手术危险性较大。今年我们经介入微创行部分脾动脉栓塞术成功治疗ITP患者，保留了部分脾组织，使其免疫功能得以保存，具有操作简便、创伤小易于耐受、疗效理想的治疗特点，现总结护理要点如下：
1.病情介绍
患者，男，46岁，病案号：17058656，于2017年5月31日入院。主诉因发现血小板减少24年，诊断ITP 3年余，皮肤黏膜出血3天。查体前胸腹可见散在出血点，部分融合成片，压之不褪色，无压痛。全身浅表淋巴结未触及肿大。既往有：2型糖尿病，高血压病，慢性胃炎，继发性骨质疏松症，胆囊切除术后等多种疾病并存且多次住院，血常规示：血小板 17.00×10^9/L，经强的松等药物治疗，血小板上升至102×10^9/L，在激素减量后血小板<13×10^9/L，激素加量时血小板时高时低，对激素依赖性强，入本科时血小板17.00×10^9/L，经激素、环孢素、利妥昔单抗治疗，病情无明显好转。于2017-6-6日在DSA室行经皮脾动脉脾脏部分栓塞术。术后第一天血小板为94×10^9/L，术后第三天血小板131×10^9/L，术后1周血小板 116 ×10^9/L，术后2周 血小板 ×10^9/L，术后曾有左上腹部隐痛，伴恶心、呕，其余无不适。于6月9日治愈出院。
2.治疗方法：
患者在DSA室行经皮脾动脉造影+脾脏部分栓塞术，以0.2%利多卡因局部麻醉右侧股动脉鞘，采用Selding技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5F导管鞘，引入4FCobra导管，超选择性插管至腹腔干、脾动脉等，以1-3毫升/每秒流速注入碘克沙醇3-12毫升并摄影，术中总量约140毫升。造影示脾动脉明显增粗，迂曲，以艾力康560PVA约0.8支行脾动脉部分栓塞成功，末梢动脉闭塞。术毕拔管压迫止血15分钟，加压包扎，抬送病房。
3.护理
3.1 术前护理，（1）查看患者签署手术治疗同意书，评估患者身体状况、文化程度及思想动态；（2）详细告知患者及家属介入手术治疗的目的、意义、具体操作方法及可能出现的感觉，消除患者紧张恐惧的心理，（3）完善术前准备：做碘过敏试验、腹股沟、会阴部备皮（2），术前晚可遵医嘱使用助眠药物促进睡眠。（4）因术后需卧床休息24小时，术前锻炼床上排便、深呼吸等功能锻炼。（5）手术当日不须禁食，洗澡注意清洁卫生更换手术服，填写介入手术交接单，护送患者至介入室。
3.2 术中护理（1）认真核对患者身份识别信息，确保查对正确。（2）建立静脉输液通道，遵医嘱给予各种药物。（3）密切观察病情变化，持续心电监测生命体征如：心率、血压、面色、尿量及术中出血等情况，如有异常及时报告。（4）询问患者感受，做好心理安抚，避免患者过度紧张引起迷走神经兴奋而导致低血压发生。
3.3术后护理（1）拔针后腹股沟穿刺点加压包扎24h，避免局部渗血，形成血肿。每30min观察穿刺侧下肢情况，如出现足肾动脉搏动减弱或消失，末梢皮肤苍白，皮温降低，感觉障碍等，及时通知医生处理。本组未发生渗血和血运障碍。（2）术后绝对卧床1d，测血压1次/h，待稳定后可延长监测时间，术后1~2d内，如未出现恶心，呕吐等胃肠道反应，可进流质饮食，静脉输液1500~2000ML/d，2d后进半流质饮食。（3）本组中59例术后有不同程度体温升高，其中51例体温＜38.5℃，持续一周左右，未作降温处理。8例体温最高达39.5℃，持续2d，给予物理降温和百服宁片口服。一般认为时脾脏部分栓塞后缺血，吸收坏死组织所致，因鼓励病人多饮水。（4）脾动脉栓塞后，部分组织缺血坏死，可导致病人左上腹疼痛，严重可向左肩放射，本组术后55例有不同程度左侧腹痛，其中25例口服美斯康定片后疼痛减轻，28例疼痛剧烈，予肌注盐酸哌替丁镇痛2例疼痛剧烈，予镇痛泵缓慢静注48h，一般术后3d内疼痛最明显，持续术后4~5d后逐渐减轻。（5）当栓塞面积大，坏死组织难以吸收或术后导管及栓塞材料消毒不严时，可能发生脾脓肿，故必须严格执行无菌操作，术后应用有效抗生素预防感染，另外，栓塞梗死之脾包膜紧张引起胸膜反应，病人因左腹疼痛使呼吸运动受限，支气管引流不畅亦可发生左侧胸腔积液和左下肺炎。因此手术后3d后应鼓励病人半卧位，深呼吸，以改善通气功能。
4 小结
介入治疗已成为难治性原发血小板减少性紫癜的首选治疗方法。但多数病人因缺乏手术相关知识而顾虑重重，焦虑不安。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护理过程中，采用周密的术前准备和术中护理解除病人精神压力和心理负担，保证了手术顺利进行，防止了并发症的发生。
手术方法和配合
在局麻下经右侧股动脉穿刺，在X线荧光电视监视下，将导管送入腹腔动脉，先行腹腔动脉造影，了解脾动脉的解剖位置后将导管插入脾动脉，先试注造影剂视无反流后注入青霉素160万up然后用高压注射器将已切割成1×2mm大小的明胶海绵块10块加入造影剂通过导管注入脾动脉，接着用同样方法将已切割好的3×3mm的明胶海绵块14块注入脾动脉，造影证实脾动脉已部分栓塞，将导管缓缓拔出加压20分钟包扎，护送回病区。
术后护理
1.疼痛观察及处理；脾栓塞后引起部分缺血，同时在机化粘连栓塞过程中造成一时的脾脏肿大，瘀血，致腹部疼痛。患者手术后第一天出现腰部胀痛，腹胀，给予强痛定肌注，胃复安口服，疼痛好转，腹胀2天后消失。
2.炎症发热处理：脾栓塞机化粘连过程中的组织坏死致一定的吸收热，患者于术后第2天出现发热，体温最高达38℃，给予青霉素静滴，术后第6天体温恢复正常。
3.出血的观察与预防，主要指穿刺部位的出血，患者回病房后即给予沙袋加压2-3小时，并让患者绝对卧床休息6小时。避免剧烈活动致局部伤口破裂出血。
4.观察有无血栓形成：导管进入脾动脉途径动脉，血管内膜易受损伤，易致血栓形成，护理中注意观察足背动脉搏动及下肢皮肤及颜色，及早发现问题，及时处理，该患者未出现这一并发症。
5.观察体温，血压，脾栓塞后坏死组织由于受支流的影响，易引起细菌感染，形成局部脓肿，所以注意体温，认真观察病情，及时处理病灶。栓塞剂在注射过程中易外溢而致其他脏器发生栓塞，要密切观察血压脉搏变化，术后半小时1次，2小时后正常可改为1小时1次，再2小时后改为每2小时1次，测量24小时，血压正常可停止。
6.饮食护理：术后患者腹腔脏器暂时充血，患者感胀乏不适，消化功能差，在饮食上给予半流质易消化食物，少量多餐，一周后恢复正常。
小结
脾栓塞术治疗难治性ITP，痛苦小，创伤轻，病人易于接受，出血量少，疗效高。实行该手术不需使用激素。但亦有插管不到位，栓塞剂外溢可造成其他脏器栓塞等缺点。术中注意操作，术后认真护理，观察出血，血栓等并发症，可更好地保证手术的效果，本例ITP对常规治疗无效，使用该疗法后1周血小板明显上升，取得显著疗效，值得今后再临床上继续探索和试用。
术前护理
1.术前与患者交谈，了解患者心理状态，让患者充分了解手术的目的，方法和经过，减轻焦虑情绪。
2.术前1~2日指导患者练习床上大小便，防止因术后需卧床不适应床上排便二导致尿潴留。会阴备皮，术晨禁食，以减少术后胃肠道反应。
3.协助完成各项常规检查，了解血小板的数量，凝血因子是否正常。对于血小板＜10×109/L的患者，宜术前给予8u~10u的血小板输注，保证安全。
4.用BD浅静脉留置针在左侧肢体远端建立静脉途径，方便术中用药，液便于观察输液部位。
术后护理
1.穿刺肢体的观察及护理：术后穿刺处用无菌纱布压迫10~15min至无渗血为止，在用弹力绷带包扎，根据年龄予500~1000g的沙袋压迫穿刺处6~12h，患肢12~24h制动，禁止弯曲，注意观察患肢的皮肤温度和足背动脉搏动情况，出现肢断发凉，足背动脉较对侧减弱时，应解除沙袋的压迫，并逐步放松包扎的绷带，防止松解过快穿刺部位出血形成皮下血肿。
2.腹痛的观察：术后患者均有不同程度的腹痛，原因为脾动脉部分栓塞后脾脏坏死和栓塞部位缺血肿胀，被摸被牵拉所致，持续腹痛者应警惕栓塞剂返流栓塞胰动脉引起胰脉炎，嘱患者暂禁食，静脉补充营养及电解质，严密观察腹痛的性质，部位，持续时间，一般腹痛常表现为左上腹痛，持续1~2天，肌注强痛定疼痛常可缓解，对疼痛不能缓解者，可肌注度冷丁50~100g，本组有1例患者腹痛时，并发神经源性休克，所以观察腹痛时还应注意有无面色苍白，大汗，脉搏细弱等休克症状的发生。
3.发热的护理
因脾脏坏死灶的吸收，本组患者均有不同程度的发热，体温在37.6~39℃之间，血象一般不高，常在1周内恢复正常，对持续高热的患者警惕脾脓肿的发生，应协助医生做好各项化验及辅助检查。术后常规使用抗生素，测体温每天4次以上，体温大于38℃时予温水擦浴，同时嘱患者多饮水，以助降温。注意保持皮肤清洁，衣物干燥，使患者舒适。
结果
除1例血管畸形导管不能到位外，其余24例全部栓塞成功，术后1例无效，余下23例术后第2天血小板开始上升，第7天血小板为（135.6+-34.07）ⅹ10^9/L，较术前明显提高（t=12.7257，P〈0.001〉
讨论
ITP患者多有反复住院病史，药物治疗血小板回升较慢，对于初治病例，血小板达到100ⅹ 10^9/L，常需25~35天。部分脾动脉栓赛术后，因血小板抗体产生减少，对血小板破坏也减少，本组病例术后第2天血小板即回升，1周后达正常，效果满意，术后有一定的并发症，最严重的并发症就是脾脓肿，本组病例无脾脓肿的发生，明胶海绵与抗生素混合是必要的。并发症的发生还与栓赛的面积有关。拴赛面积越大，副作用越重。因此，当患者返回病房时，负责护士应向手术医生详细了解手术经过，拴赛范围及有无造影剂返流栓赛脾外组织，便于采取预见性护理。对术后出现的并发症，应严密观察，耐心细致的护理，规范使用抗生素，以利患者早日康复。
参考文献：
[1]中华医学会血液学分会血栓与止血血组 成人原发性免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（2016年版）中华血液学杂志.2016，37（2）：89-93.
[2]徐鸿 部分脾动脉栓塞术治疗难治性原发性血小板减少性紫癜的护理 浙江临床医学2003年9月第5卷第9期
论文作者:罗群丽
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第15期
论文发表时间:2017/12/28
标签：术后论文; 栓塞论文; 血小板论文; 动脉论文; 患者论文; 脾脏论文; 导管论文; 《中国蒙医药》2017年第15期论文;