（青岛市立医院普外科 山东青岛 260011）
【关键词】腹部手术；肠蠕动；治疗方法
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）08-0004-03
腹部手术后12～14h内均会出现暂时性的肠麻痹。随着麻醉药物抑制作用的减弱及术后时间的延长而逐渐恢复，一般小肠蠕动在术后24h内恢复，胃蠕动恢复在术后24h恢复，右肠功能恢复约需48h，左结肠功能恢复约需72h。3d后整个胃肠功能基本恢复正常，开始排气或排便[1]。如何促进开腹手术后肠蠕动的尽早恢复，使肛门排气排便时间提前，减轻患者痛苦，提高护理质量及加快术后恢复，成为工作中研究的重点。
1.影响肠蠕动的原因
1.1 低蛋白血症
由于老年人对白蛋白的代谢活性降低，白蛋白减少加上手术创伤不但使蛋白质摄入不足，而且使消耗增加出现低蛋白血症。
低蛋白可致血浆渗透压降低，不但影响切口愈合，还影响肠蠕动，致胃肠功能和消化抑制，有一段时间长短不等的肠麻痹。尤其是老年人术后，病人因老年生理功能衰退，体质虚弱，好静不好动，且大多数有并发症。
1.2 手术暴露
由于腹腔长时间的手术暴露，再加上机械通气影响体热丢失，同时术中快速输血，输液都可导致低体温。低体温抑制了全身的循环和代谢功能，使麻醉药物排泄时间延长，严重影响胃肠道功能的恢复[2]。
1.3 手术创面渗血
因手术创面渗血，使患者呼气有腥臭味，血性渗液长时间滞留于胃内易出现胃功能性排空障碍[3]。
1.4 低钾血症
在低钾血症时，肌肉兴奋性降低使胃肠道蠕动减慢。因此血钾浓度与胃肠功能的恢复有密切的联系。腹部手术患者术后24h内普遍存在低血钾。（1）由于钾摄入减少，在腹部消化道手术中，部分患者由于呕吐及术前饮食的限制以及术后胃肠功能未恢复等原因需禁食2～3d，或更长时间或静脉营养时大量应用不含钾的液体或补钾不足均可引起钾摄入减少。（2）钾重新分布，术后摄入大量葡萄糖，以及手术引起机体应激反应均使胰岛素水平增高，使细胞外钾向细胞内转移。（3）术后由于持续胃肠减压，各种外流均造成肾外途径钾的丢失增加[4]。
1.5 手术创伤
手术的创伤可激活交感神经反射系统，使胃肠交感神经系统的活动增强，同时交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与胃肠平滑肌细胞膜上的αβ受体结合抑制平滑肌的收缩。
1.6 胃管留置
胃管的留置常使患者不愿意做深呼吸和吞咽动作，禁饮食期间静脉滴注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳也可明显抑制胃肠动力。
2.促进肠蠕动的方法
2.1 早期活动利于术后肠蠕动的恢复
2.1.1术后6～24h协助患者取半坐卧位。指导患者主动活动四肢，主要做指、腕、肘、肩、髋、膝、踝、趾关节的屈伸运动，且幅度宜小，轻、缓，避免活动过剧牵扯切口导致疼痛。指导患者进行缩唇呼吸，呼吸比为1/2或1/3，每4h进行1次，每次做1～2遍。
2.1.2术后24h开始指导患者在床上做上肢伸展，下肢抬蹬等动作。每天2～3次，每次5遍。练习床下活动，活动顺序为床上坐起-床边站立-扶床行走。每天2～3次，每次15～20min。给予患者翻身和扣背促进排痰，同时进行背部按摩。术后48h在第一天基础上增加腹部按摩，一手按切口，另一手按摩切口对侧腹部，顺时逆时各1min，每天2～3次。
2.1.3术后72h后在第二天基础上逐渐增加活动量及活动强度，以患者能够站立完成各项活动，以提高步速和距离为主要目标。
术后早期功能锻炼是以OREM自理模式为指导思想。强调自我护理及调动个人的主关能动性，努力提高患者的行为能力，帮助患者提高自我护理能力，利于患者早日康复。
2.2 合理使用导尿管、引流管及
一般情况下胃、结肠切除术后24h不建议再使用导尿管，除非是直肠低位前切除，一般须放置3-4d，各类导管在长期使用时明显影响病人术后活动，同时会产生并发症，这是增加病人术后康复的一种心理障碍。因此各类导管应选择性的使用而不应该作为常规使用[5-6]。
2.3 补钾
薛富平认为[4]对术中及术后输血量＜400ml的腹部手术患者，如果没有肾功能不全等引起钾排泄障碍的疾病。手术后24h开始补钾是安全的。一般为术后第1天即开始见尿补钾2g/d～4g/d。此后每日补钾3g～4g。术中及术后输血量超过400ml者，术后血钾浓度一般保持在正常范围内，这可能与输入血中本身含钾量较多有关。因此可考虑不补钾。24h补钾在促进肠蠕动早期恢复方面有明显优势。
2.4 合理镇痛利于术后胃肠功能的恢复
研究表明，手术结束后，由麻醉师配好的镇痛药物将自控镇痛泵连接静脉导管，解除了患者手术后出现的疼痛难忍，出汗，高血压，心率快，呼吸急等症状，既不会造成患者手术后便秘，也不会使患者原有便秘加重，减轻患者刀口的疼痛，有利于患者术后机体恢复[7]。因椎管内注入局麻药，可使脊髓的交感神经传出冲动被阻滞，而自颅脑发出的副交感神经传出冲动仍存在，从而使肠蠕动活动增强。研究表明[8]吗啡与罗哌卡因联合应用时镇痛作用及局麻药交感阻滞作用加快了胃肠蠕动的恢复，缩短术后肠麻痹的时间。
2.5 通过肛门注入药物促进术后肠蠕动的恢复
2.5.1开塞露属于润滑性泻药，主要含有甘油和山梨醇。注入肛门后，因高渗透压，刺激肠壁反射性排便，同时润滑肠道中的干燥粪块，促进排便排气，从而减轻腹胀，腹痛，减少不适症状。当直肠内的压力达25～50mmHg时，即可引起便意。使用开塞露2～3只可对直肠形成足够的压力[9]。药液挤入后，嘱患者放轻松，做深呼吸，尽量让药液在肠道内保留时间达5～10min，每天2～3次，连续使用3～4[10]天，即可明显缩短肛门排气时间。
2.5.2甘油灌肠剂是一种新型通便药物，其每100g含甘油（1,2,3-丙三醇）42.7g，作用温和。进入直肠后可机械性刺激直肠平滑肌，反射性引起收缩，肛门括约肌舒张，促进粪便气体排出。于术后24-36h取甘油灌肠剂110ml，润滑肛管前端后缓慢插入肛门10cm-15cm，将其挤入肠道5～10min后患者可有便意，可排出部分气体和粪便。若肠蠕动未恢复，次日可重复使用研究表明，术后使用甘油灌肠剂灌肠的患者，肠蠕动明显加快[11]。
2.5.3石桓文研究认为[12]采用浓缩中药灌肠对于无胃肠吻合口，阑尾切除术，胆道切开取结石手术，子宫输卵管手术为例研究，肛门排气时间明显提前。具体方剂组成：芦荟10g，大黄3g，枳实6g，芒硝6g，桃仁12g，黄芩10g，莪术10g，红花1g，干荷叶15g。制剂方中大黄不宜久煎，采用了粉碎后120目筛最后加入的方法，其余药液共煎取汁浓缩至每剂40ml且收挥发油成分。用20ml长颈软塑料袋包装，同时将药物连同包装一同开水浸泡5min，以便大黄充分发挥作用。于术后1h,3h,24h分别自肛门注入浓缩灌肠剂20ml.大黄、芒硝通里攻下，桃仁、红花活血化瘀，芦荟、黄芩清解湿热，健脾通便，止痛，上药共同起到解除脾胃困阻，促进胃肠蠕动早期恢复。而且此方法方便，价格低，值得推广。
2.6 足三里穴位的应用
2.6.1维生素B1，B12封闭 维生素B1可提供神经组织所需要的能量，防止神经组织萎缩和退化，维持正常的食欲、肌肉弹性和健康的精神状态。维生素B12促进神经再生，提高大脑皮层能力及维持神经系统的功能的作用。肠道手术后早起用维生素B1可有效地促进三羧酶循环，并通过抑制胆碱酯酶活性减少乙酰胆碱的灭活，保持迷走神经突触间隙的有效弥散浓度，解除交感神经的过度兴奋状态[13]。加强肠蠕动，有利于胃肠道内气体，液体顺利排出。两种药物进行穴位注射可以发挥药物本身和激发经气的联合作用。
2.6.2新斯的明为抗胆碱酯酶药作用于肠、膀胱的平滑肌，使肠蠕动恢复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆新斯的明穴位注射能提高穴位的兴奋传导，激发经络与药物的协调作用，增强药物的效能，促进肠蠕动的恢复[14-15]。
2.6.3穴位低频电刺激治疗能够促进腹部手术后胃肠功能的恢复[16]。于术后6h采用Ｇ68052ＥＡ低频电子脉冲治疗仪在患者的双侧足三里、上巨虚穴进行低频点治疗。用盐水浸湿的纱布将5cm×1.5cm条形铅板电极片包裹吧，然后贴敷于足三里，上巨虚穴上，进行30min的低频电治疗。每6h一次，直至肠功能恢复为止。低频电刺激强度以患者耐受为标准。
2.7 中医治疗促进术后肠蠕动的恢复
2.7.1九味承气汤的应用 九味承气汤口服液是以大承气汤，小承气汤为基础方加减变化而来，主要有大黄、川厚朴、枳壳、桃仁、赤芍药等组成。主要功效为通肠理气，清热解毒，活血化瘀，促进胃肠蠕动，加快胃肠功能的恢复及胃肠排气[17]。于术后12h开始口服或经胃管注入九味承气汤口服液，每天3次，每次20ml后夹管2h,直至肠蠕动恢复和肛门排气。
陈俊霞等研究认为，九味承气汤口服液能明显缩短开腹手术患者的肠鸣音恢复，肛门排气和排便时间，促进患者及早进食，减少输液量，恢复体力，减少肠麻痹及粘连性肠梗阻的发生有积极作用，而且服用方便，便于定量。但未将胃部手术的患者纳入观察范围，有待进一步研究[18]。
2.7.2针灸、灸疗联合穴位按摩 阳明经为多气多血之经，与脏腑气机运化有密切关系。足三里为足阳明胃经之穴，该穴具有健脾和胃，调理气血，通经活络之功效。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，具有调经活血，和胃通腑之功能，能促进肠蠕动的恢复。据报道，针刺足三里，合谷穴，可使肠痉挛，胃肠功能紊乱，消化不良患者胃肠中的游离酸，总饱和度，胃蛋白酶和胃脂肪酶的活性迅速升高，有利于胃肠功能的尽快回复[19]。
术后第1天起护士用大拇指交替按摩足三里、合谷穴位，每次10～15min，要求取穴正确，手法由轻到重，以患者有酸麻胀痛感为度，按摩后休息片刻，再用艾条灸足三里。方法是将艾条的一端点燃，对准足三里穴位，距皮肤2～3cm进行熏烤。使患者局部有温热感而无灼痛为宜，一般每天灸10～15min,至皮肤红晕潮湿为度。以上操作2次/天，连续3～5d[20]。促进肠蠕动，缩短了禁饮食的时间，早日实行胃肠内的影响，促进愈合，预防肠粘连。本法简便易行，收效佳。
2.7.3中药浴脚和足底按摩 彭彩丽等研究认为[3]通过中药浴脚和按摩足底，使双足的胃肠功能反射区血液循环活跃，加强这些器官的功能，促进肠蠕动，促进肛门排气排便。中药配方为：透骨草100g、红花50g、丹参50g、苦参100g、皂角刺50g、黄柏50g，此方有清热解毒、活血消肿、通经、散瘀止痛、凉血、宁心、泻火燥湿等功效。中药浴脚时间为手术后20h，水温39～42℃，水要没过脚踝。浸泡20min后，按摩足底胃肠反射区：左脚为胃、胰、十二指肠、小肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、肛门；右脚为胃、胰、十二指肠、小肠、阑尾、盲肠、回盲瓣、升结肠、横结肠、肛门，足底按摩30min后听诊肠鸣音。此方法可增加迷走神经张力，兴奋迷走神经，刺激胃肠道的G细胞释放胃泌素，从而促进胃蠕动，减轻腹胀和肠胀气。
2.7.4耳穴治疗 根据耳穴全息理论，“耳者宗脉之所聚也”。耳廓上“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走于空窍，……其别气走于耳而为听”。取主穴：肝、脾、胃、大肠、小肠、交感、内分泌、皮质下、脑点。配穴：胃部手术加食管、膈、贲门、胆；小肠手术加十二指肠、胰、胆；结直肠手术加三焦、直肠；腹痛者加神门、腹；伴精神症状者加心、肾、枕、脑点。操作方法：用针柄找出敏感点，用75%乙醇溶液棉球消毒局部，用0.14cm2胶布粘王不留行籽，贴压于所取的穴位上，用拇指食指轻轻按压贴压的耳穴数次手法由轻到重，以耐受为度，并用力按压片刻。每次压贴一侧，两耳交替，3天换贴1次。其中脾、肝、胆、神门穴对压。每3个小时按压耳穴5min以上，每个穴位每次按压30～60s,使耳朵感到酸麻、胀或发热等[21]。
2.8 心理干预与健康教育
针对患者的心理特点，做好心理护理并分阶段进行心理疏导和健康教育。给予患者支持和理解，使其感到家庭和亲友的关爱及依恋，提高患者战胜疾病的信心。较多的研究证实和焦虑可致肠蠕动减慢。
护士应耐心讲解疾病知识，耐心回答患者提出的问题，通过心理上的安慰、支持,消除和减轻患者的不必要的恐惧和紧张情绪，医护人员仔细了解其恐惧的对象，给病人做恰当的说明与保证，使病人有安全感。做好宣教工作，术前教会病人如何在床上做呼吸运动。讲解促进肠蠕动的方法。患者及家属因害怕翻身活动活动会增加疼痛或不愿意翻身，甚至有抵抗情绪，告知翻身的意义，让家属多鼓励患者，争取得到配合及支持。让患者多配合，正确对待，制定计划，早期恢复肛门排气。通过引导患者采取合适的适应性行为使患者减轻不适，早期康复。
3.小结
有文献认为，肠功能抑制时间越久，越容易发生应激性的胃肠粘膜病变，使肠麻痹加重，肠压力加大，继续发展可使菌群移位，激活中性粒细胞，炎症因子大量释放，促使系统性炎症反应综合征发生[22]。因此，如何促使腹部手术后肠蠕动尽快回复，减少患者的痛苦是今后要研究的重要课题。以后如何将中西药结合来促进肠蠕动也是研究的方向。
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论文作者:郭传敏
论文发表刊物:《心理医生》2015年8期供稿
论文发表时间:2016/4/25
标签：术后论文; 患者论文; 肠蠕动论文; 胃肠论文; 腹部论文; 肛门论文; 手术论文; 《心理医生》2015年8期供稿论文;