钟玲，冉启果，陆涛涛（通讯作者），邓云芹
昆明医科大学第一附属医院 运动医学科，云南 昆明650032
【摘要】目的：探讨快速康复外科对人工膝关节置换术围术期功能康复的影响。方法：选取35例行人工膝关节置换术的患者为对照组，实施传统的围术期管理和康复治疗。选取51例行人工膝关节置换术的患者为实验组，应用快速康复外科的措施进行术前教育、术中管理、围术期镇痛和术后康复治疗。比较2组患者的膝关节疼痛情况、功能评分、平均住院日和并发症发生情况。结果：2组患者术后疼痛视觉模拟评分（VAS）均降低，膝关节评分（HSS）均持续增高（P＜0.05），但与对照组相比，实验组VAS评分更低，HSS评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的平均住院日比对照组显著缩短（P＜0.05）。结论：将快速康复外科应用于人工膝关节置换术的围术期管理，可以更好地减轻术后疼痛，更快地恢复膝关节功能。
【关键词】快速康复外科；膝关节置换术；功能康复；围术期
人工膝关节置换术（TKA）是近些年最有效的关节重建手术之一［1］，主要适用于严重的膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节严重畸形等疾患的终末治疗。近年来，有学者提出快速康复外科（FTS）的理念，是指在围术期采取各种有循证医学证据的、行之有效的优化治疗措施，以减少手术应激及并发症，加速术后康复［2-4］。本文旨在探讨FTS在TKA围术期康复中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2016年5月—12月行TKA手术的患者35例为对照组，其中男7例，女28例；年龄46～80岁，平均年龄（64.1±8.5）岁；膝关节骨性关节炎29例，类风湿性膝关节炎6例。选取2017年1月—2017年12月行TKA手术的患者51例为实验组，其中男11例，女40例；年龄48～79岁，平均年龄（65.8±7.8）岁；膝关节骨性关节炎43例，类风湿性膝关节炎8例。2组患者在性别、年龄及诊断方面差异统计学无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：初次行膝关节置换术的膝关节骨性关节炎及类风湿性膝关节炎患者。排除标准：一次双侧膝关节同时手术者、行单髁膝关节置换术者、行膝关节翻修术者、以及不能配合康复锻炼的患者。
2方法
1.2.1对照组：由责任护士在患者入院时进行围术期健康教育。手术后依据患者疼痛情况，予以镇痛药物治疗。术后常规皮下注射低分子肝素钙3 000U，1次/d。术后第1天拔除引流管、尿管后下床活动。在康复师指导下，进行踝泵练习、膝关节被动活动为主的功能锻炼。
1.2.2实验组：术前管理：责任护士与康复师一起评估患者的身体情况和肌肉力量，根据患者的年龄、日常生活活动情况，制定康复计划。术前禁食和术后进食：术前禁食8 h，禁饮4 h，术晨静脉补液500 mL。术前3天开始口服塞来昔布200 mg，2次/d。术中进行关节腔、关节周围及切口周围注射，为罗哌卡因150 mg、肾上腺素0.3 mg、甲强龙40 mg以及氨甲环酸1 g经生理盐水稀释的混悬液。术后应用患者自控镇痛泵至术后48 h。出院后定期电话随访并返院复查。康复锻炼：根据患者个体状况及手术情况，制定个体化的康复计划。具体如下：①手术当日：患肢抬高，在康复师指导下进行踝泵练习及股四头肌等长收缩练习；部分未放置切口内引流管及留置导尿的患者，可早期下床活动；患膝予以冷敷。②术后第1天：继续踝泵及股四头肌等长收缩练习；下床练习站立、助行器辅助下行走；膝关节持续伸直训练，被动屈曲活动练习；患膝冰敷。③术后第3天：继续冰敷，膝关节伸直训练；抱大腿主动屈曲运动，或床边主动屈曲运动；仰卧位直腿抬高练习。④术后第5～6天：继续前述锻炼，开始上下楼梯练习。⑤出院后根据康复计划和复诊计划继续功能锻炼。
1.3评价指标
所有患者术后均定期随访，至少随访6个月。分别在术前、术后3周、6周、3月、6月时评估膝关节疼痛情况及功能评分，并记录术后并发症发生情况。具体评估指标如下。①术前、术后膝关节疼痛情况：采用疼痛视觉模拟评分（VAS）［5］进行疼痛情况评估。②膝关节功能评分：运用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）进行膝关节功能评估。③比较2组患者的平均住院天数。④记录患者术后的并发症情况。
1.4统计学分析
所有数据均以（ ±s）表示，应用SPSS 19.0统计软件进行数据统计和分析，对术前术后的2组数据进行t检验，以P＜0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1膝关节疼痛及功能评分比较术前，对照组和实验组的VAS评分分别为（6.1±1.5）分和（5.7±2.4）分，2者差异无统计学意义。术后各时间点2组的VAS评分均比术前显著降低（P＜0.05）；术后3周和6周时，实验组VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）；但术后3月和6月时，2组VAS评分差异无统计学意义，见表1。
表1：两组患者术前、术后VAS评分比较[（ ±s）分]
注：与本组术前比较，P＜0.05；
2.2平均住院日和并发症比较
对照组和实验组的平均住院日分别为（13.1±2.3）d和（9.4±1.7）d，2组比较有显著差异（P＜0.05）。对照组患者发生手术切口感染1例，深静脉血栓形成1例，泌尿系感染1例；实验组患者发生手术切口感染1例，泌尿系感染1例。
3讨论
人工膝关节置换术已广泛应用于膝关节晚期疾病的治疗，大量患者由此受益。良好的手术结果的获得，离不开系统的康复治疗和围术期管理。如何让患者术后更快地康复，减轻患者的疼痛和术后的不适，减少手术并发症的发生，减少住院时间和降 低 住 院 费 用，仍然是需要关注的问题。所以，有效镇痛也是 FTS 的重要内容。FTS 提倡多模式联合超前镇痛，即联合使用两种以上的镇痛药或镇痛方法，以取得接近无痛的效果。本研究实验组患者采用自控镇痛泵，联合应用甾体类或/和阿片类镇痛药，结合局部冷疗等镇痛方法，镇痛效果明显，保证了早期下床活动及早期功能锻炼的进行。
本研究中，2 组患者术后 VAS 疼痛评分均持续降低，膝关节 HSS 评分均持续增高，并且术后各时间点与术前比较差异均有统计学意义，这说明手术后，2 组患者的膝关节疼痛明显减轻，功能明显改善。术后早期，与对照组相比，实验组的 VAS 评分更低，HSS 评分更高，且差异有统计学意义。说明在 TKA 手术患者中应用 FTS，可以显著加快术后恢复。此外，应用 FTS 也可以显著缩短患者的住院时间。
参考文献
［1］吕厚山.膝关节外科学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2006：1701.
［2］江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实
用外科杂志，2007，27（2）：131－133.
［3］吴茜，陈静娟，沈荣荣，等.多学科合作快速康复外科模式中护理的作用［J］.中国护理管理，2014，14：215－218.
［4］莫柳仙，林永东，曾雪群.人工髋关节置换快速康复护理路径的制定［J］.中华现代护理杂志，2013，19（2）：170－172.
［5］谢燕崧，张民勤，曹素玲，等.快速康复外科理念在人工单髁膝关节置换术围手术的应用［J］.中华关节外科杂志，2015，12：767－770.
论文作者:钟玲，冉启果，陆涛涛（通讯作者），邓云芹
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/8
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