（1重庆市江津区中心医院呼吸科 重庆 402260）
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【摘要】 良性气道狭窄病因国内以支气管结核为主，支气管腔内介入治疗已逐渐成为良性气道狭窄的主要治疗手段。
【关键词】 良性气道狭窄；病因分析；支气管腔内介入治疗
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）29-0145-02
良性气道狭窄指因各种非恶性肿瘤因素导致气道本身病变或气道外病变压迫，从而引起气道腔内狭窄。良性气道狭窄根据发生机制分为：增生性狭窄、瘢痕收缩性狭窄、异物性狭窄、动力性狭窄及外压性狭窄等。根据其不同的发生机制可选择合适的治疗方式。治疗良性气道狭窄的最终目的是在气道内重新建立起一个结构稳定的环形呼吸通道。现将治疗方式总结如下：
1.外科手术治疗
对于良性气道狭窄，以往多采用外科切除和手术重建。Shiraishi T [11]和Nandakumar R [1]认为，对于良性气管狭窄，当２个气管环（约1.5～2cm）或更多气管环受到累及，介入治疗方式治疗无效，可考虑行气管切除及重建手术治疗。但开胸手术创伤大、技术要求高、围手术期并发症多；且远期可能再次出现瘢痕狭窄；对年龄大、一般情况差的患者无能为力，因此其发展受到限制。
2.支气管镜腔内介入治疗。
随着介入肺病学的发展，支气管镜腔内介入治疗因其创伤小、操作简便，且能迅速缓解患者症状，逐渐取代外科手术，成为处理良性气道狭窄的主要手段[2]。现就各种支气管镜腔内介入治疗方法做一概述。
2.1 热消融治疗，包括激光、高频电、氩等离子体凝固、微波、光动力等，其中前三种是常用的治疗手段。
2.1.1激光 即利用生物组织吸收光子后温度上升，发生组织损伤、蛋白变性、坏死、炭化甚至汽化从而切割组织。目前使用最多的是Nd –YAG（即Neodymium-dopedYttriumAluminiumGarnet）激光，它具有足够的能量汽化组织，产生良好的凝固效果。其特点是方向性好、功率高、可汽化组织，因而起效快，能迅速切除较大肿物引起的狭窄（包括支架）。因其仪器设备昂贵、治疗费用高，国内应用较少。
2.1.2高频电 高频电是将电能转化为热能，利用热作用对肿物进行电切和电凝，特别是电切时将圈套器环绕肿物基底部，可直接将肿物切除，或将较大肿物分割，有效地清除肿物，明显解除了气道阻塞。通过设置不同的电流，从而实现预定的组织效应，比如凝固、切割或汽化。电切需要电极与组织间足够大的电压差（>200 V），从而产生组织的汽化；电凝是指加热组织到70℃左右产生凝固效应。治疗费用较激光消融低廉，国内应用较广泛。
2.1.3氩等离子体凝固（Argon plasma coagulation 简称APC） 是指应用高频高压电，将氩气流电离成氩离子，通过单极技术，使其从高频输出电极均匀流向组织，以非直接接触方式集中于与之最接近的点上，引起局部高温凝固效应，使组织失活和止血。APC可迅速消融气道内瘢痕和肉芽组织。即使用很高的能量，APC作用也被限制在组织表面以下2～3mm范围以内，因而APC不易引起气道壁穿孔，且无明显的热传导，对金属支架损伤小，所以可用于清除支架内增生的肉芽组织。APC治疗临床使用安全性高，对气道内出血治疗效果较佳，目前已越来越多的用于气道狭窄的治疗。
热消融技术是过去气道狭窄的主要介入治疗手段，对于良性肿瘤组织增生及异常物质沉积等引起的气道狭窄，为首选治疗方案。但因组织的热传导，在切除病变组织的同时，可能损伤病变下层及周围组织，从而引起气道狭窄段延长、气管塌陷、气道狭窄复发等，并存在气管出血、穿孔、气道着火等并发症。热消融技术多与其他介入治疗联合应用，可减少并发症的发生。
2.2 冷冻治疗
是利用高压气体进入低压状态体积突然膨胀时的制冷作用使组织细胞发生损伤。冷冻治疗可分为冻切和冻融。冻切是在冷冻状态下将探头及其粘附的病变组织取出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆冻融是在病变区域持续冷冻1～3min，连续1～3次冻融循环。对于肉芽组织增生引起的气道狭窄，冷冻治疗为首选方案。冷冻治疗的另一大优点是可改善胶原合成，使瘢痕性成纤维细胞向正常成纤维细胞转化，减少瘢痕性组织增生[3]。对于瘢痕收缩性狭窄的治疗，相对于热消融治疗更有价值。李晓琳[4]等用APC联合冷冻治疗气道瘢痕55例，气道肉芽肿53例，治疗后患者气道狭窄程度及气促评分较前均有明显改善，而早期单纯使用APC治疗的10余例良性气道狭窄术后均极易复发。这也证实了冷冻治疗在改善胶原合成，减少瘢痕增生，降低再狭窄风险中的作用。与热消融技术损伤相比，冷冻治疗对气道损伤程度轻，且一般不会造成软骨破坏及气道塌陷。冷冻治疗并发症很少，安全性高，冷冻后的支气管、气管不易发生管壁破裂或管腔胸膜瘘等并发症。当主气道严重狭窄时，患者濒临窒息危险，冷冻可能引起黏膜水肿而加重气道阻塞。所以冷冻治疗在主气道狭窄中使用应慎重。
2.3 球囊扩张术
是指通过扩张的球囊对狭窄的气道内壁产生压力，使气道内腔增大而达到治疗效果。球囊扩张治疗的优势在于治疗后无明显的狭窄段延长，狭窄复发时再狭窄的程度比电凝治疗后轻，有利于维持气道复张的疗效。张杰等回顾性分析了36例良性瘢痕增生性气道狭窄的治疗方法与结果的关系，发现：机械球囊扩张治疗的有效率明显高于电凝治疗，与电凝治疗相比，球囊扩张治疗后气道狭窄复发时，狭窄段延长的发生率明显降低。因此，球囊扩张成为良性瘢痕增生性气道狭窄最主要的治疗方法。良性瘢痕增生性气道狭窄，经合理恰当的球囊扩张治疗，其疗效在80%以上。对于重度瘢痕狭窄，特别是伴有局部狭窄环形成的患者，以往多提倡先使用热消融疗法切割消除狭窄环，再反复多次球囊扩张治疗[5]。近年有专家认为，热消融疗法对气道黏膜的损伤范围过大，可能造成严重的再狭窄，应谨慎使用。
2.4 气道支架置入术
气管支架根据材质可分为金属支架和非金属支架两种。目前国内市场以金属支架为主。气道支架置入能有效扩张气道，尤其对软化气道的支撑或气道瘘口的封堵有一定价值。对于外压性狭窄，介入治疗应在解除外压因素失败或无效后进行，支架置入是这类患者的最佳选择。但金属支架并发症较多，如肉芽组织增生、支架膨胀不全、支架移位、支架断裂等，且气道良性狭窄患者生存期长，一旦置入取出困难，置入后气道再狭窄发生率高。目前支架置入术的主要适应症仍是恶性病变引起的气管、支气管狭窄，对良性气道狭窄而言，气管支架应作为一种短期的治疗方法，或是其他各种介入方法无效后才考虑的方法。
良性气道狭窄经腔内介入治疗后短期疗效明显，能短期内解除气道狭窄，维持管腔通畅，缓解阻塞症状。但由于患者生存期长，病变处气道在炎症、创伤等持续刺激下局部肉芽组织增生，且在修复过程中局部成纤维细胞增殖异常，最终导致病变处瘢痕增生再狭窄，尤其是患者为瘢痕体质者病变处更易形成瘢痕狭窄。所以大多数气道瘢痕狭窄病情易反复。很多患者远期疗效并不满意，特别是气道瘢痕狭窄的患者(再狭窄率为10%～50%)。此类患者往往需要反复处理。如何减轻甚至避免气道瘢痕治疗后再狭窄尤为重要。众多学者在借鉴其他领域经验的基础上，研究多种药物(如细胞毒性药物、免疫抑制剂、激素等) 对肉芽组织增生、瘢痕形成的影响，目前试用的药物主要有丝裂霉素C（Mytomycin-C简称MMC）、紫杉醇、曲尼司特、激素等。丝裂霉素C在耳鼻喉科、眼科、神经外科等领域中治疗瘢痕的应用比较广泛。目前关于丝裂霉素C治疗气道瘢痕的研究多集中于喉气道损伤，而单纯的气道瘢痕方面的报道较少。
总之，良性气道狭窄的原因很多，在我国，支气管结核占首位，长期气管插管或气管切开术后也是其常见原因。随着支气管镜腔内介入治疗的发展，目前已逐渐取代外科手术治疗，成为处理良性气道狭窄的主要手段。但介入治疗存在治疗后再狭窄的风险。如何充分解除气道狭窄并保持疗效稳定性尤为重要。所以应充分了解各治疗手段的优缺点，选择最合适的治疗方式，并可尝试辅以上述抑制瘢痕增生的药物，从而最大程度缓解患者症状、改善预后，减少并发症。
【参考文献】
[1] 李宁，刘春涛等.良性气道狭窄病因分析及治疗方式总结[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）179-181.
[2] 李时悦.良性中央气道狭窄的介入治疗方法选择[J].中华结核和呼吸杂志，2011，34:329-332.
[3] 李晓琳，王洪武，周云芝等.支气管镜介入治疗对120例良性气道狭窄的疗效分析[J].临床肺科杂志，2011，16:1700-1702.
[4] 张杰，王娟，王婷等．经支气管镜治疗良性瘢痕增生性气道狭窄方法的比较[J].中华结核和呼吸杂志，2011，34(5) : 334-338.
[5] 张杰.球囊扩张疗法治疗良性气道狭窄临床应用[J].中国实用内科杂志，2013，33（2）：116-118.
重庆市卫生计生委2014年医学科研计划项目，项目编号：20143015
论文作者:牟江1,李静2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第29期供稿
论文发表时间:2015/12/28
标签：狭窄论文; 气道论文; 瘢痕论文; 组织论文; 支架论文; 气管论文; 患者论文; 《医药前沿》2015年第29期供稿论文;