（沈阳市第二中医医院 110101）
【摘要】 电子病历是一种快捷方便的病历记录形式，处理和管理都是通过计算机进行。随着医疗卫生行业的数字化转变，电子病历已经逐渐向基层医院普及，并且超越了纸质病历的应用规模。纸质病历存在书写不规范和内容空泛等大量问题，而电子病历不仅具有规范性、完整性、时效性以及自动纠错等优点，同时还减轻了工作人员和医务人员的劳动强度。本文就医院电子病历的应用管理进行分析探讨。
【关键词】电子病历 优势 管理
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0388-02
电子病历也称作计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录，是医务工作人员在进行医疗活动的过程中利用计算机录入信息，通过医疗机构系统生成相关的文字、数据、符号以及图标等资料，并实现保存、管理、传输和重现等行为，是一种代替纸质病历的数字化病人医疗记录形式。电子病历包含了纸质病历的所有信息，同时与纸质病历一样也是一种具有法律效应的医疗活动记录，需要注意的是仅仅采用文字处理工具打印的文档不能当作电子病历。随着社会的进步和发展，医院规模逐渐扩大，无论是医务人员还是管理人员，工作任务都越来越重，由此造成工作人员和医务人员的紧缺及管理上的困难，影响了医院的正常工作和医疗质量，因此电子病历的出现显得极其重要，不仅能够减轻医务人员的工作负担，使他们将更多的精力投入到患者的诊治工作中，提高医疗质量和工作效率，而且极大地简化了医院的管理工作。近年来，随着信息技术的发展，医疗卫生行业逐渐向数字化的方向转变，电子病历也逐渐由大型医院向基层医院普及[1]，本文就医院电子病历的应用管理进行了分析探讨，现具体报告如下。
1 电子病历的现状
病历简单来说就是患者在接受治疗的过程中所记录的所有医疗信息，是患者在治疗期间相关事件的最原始记录，涵盖每个治疗环节，因此反映了患者的整个医疗活动过程，不仅具有相当的法律作用，而且便于医务人员对患者的病史及治疗进行回顾与检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前病历主要有两种记录方式：纸质病历和电子病历，电子病历是一种代替纸质病历将患者病历进行数字化和信息化处理的一种记录方式，相对于纸质病历，电子病历具有很多优点，它超越了传统纸质病历的管理模式，利用计算机进行统一处理和管理，不仅方便快捷，而且极大地优化了管理过程，减轻了工作人员的劳动强度。随着网络信息技术的发展，电子病历也逐渐出现在一些基层医院，尤其是医院信息管理系统的建立，使得电子病历更加普及化，然而目前许多医院的信息管理系统仅仅用作单纯的计费系统，并没有包含电子病历，因此失去了很大一部分功能，造成实际用途的严重缺失。电子病历是医院现代化管理的一个重要分支，只有广泛推广应用，并纳入医院信息管理系统，才能更好地实现医院的发展与改革。
2 电子病历的优势
2.1 提高了病历的规范性和完整性
电子病历具有统一的病历模板形式，只有规范的医疗用语与代码才能被录入，因此在记录的过程中，减少了医务人员的自主语言描述，极大地降低了可能出现的主观性错误，同时也渐进式地规范了医务人员的医疗用语。由于电子病历具有系统自主监控与检查的功能，若发现没有填写但必须填写的空白项，就无法成功建立电子病历，并且系统会自动提示，因此能够保证电子病历的完整性。
2.2 提高了病历的时效性
在过去，医务人员可能由于业务繁忙或者其他事情导致不能及时填写纸质病历，因此造成病历填写的不及时性，出现病历漏填或忘填。电子病历的出现弥补了纸质病历的这一缺陷，它要求医务人员在操作过程中需实时填写电子病历，因此具有时效性，而且避免了病历的遗漏。
2.3 自动纠错
电子病历能够储存一些常用药物名称或者医疗用语，包括一些禁忌药物等信息，并且会自动检测，因此避免了医务人员在操作工程中的常识性错误以及由此导致的医疗事故，确保了用药安全，在这个过程中也逐渐提高了医务人员的医学素养，改正了一些不良从业习惯。
3 电子病历的管理
3.1 信息共享
电子病历是代替传统纸质病历的一种数字化、信息化的记录方式，其最大的优点就是能够随时共享、重现、保存，因此方便了医务人员对病人病史和治疗信息的查询，省掉了以往通过纸质病历查看所需的各种复杂步骤，提高了诊疗效率[2]。
3.2 患者隐私
由于电子病历是对病人医疗信息的记录，因此应该对电子病历设立隐私防火墙，只有授权的医务人员才能进行访问、查看、调用、修改和保存，并且每次访问都需要进行身份验证和级别确认，同时系统应自动记录电子及病历被修改和保存的时间、痕迹等，当电子病历完成提交后，任何人不能再进行追回修改，防止患者隐私的泄露与篡改[3]。
3.3 授权系统
在建立电子病历的同时建立授权认证系统来防止患者信息泄露或者被未授权者利用篡改。授权认证系统可以为不同级别的用户设定不同的权限，如查看、调用、修改、删除等，也可对电子病历重要性不同的内容设定不同的权限。
4 讨论
建立电子病历是建设现代化医院不可或缺的一部分，它不仅减轻了医务人员的劳动强度，简化了工作流程，而且实现了患者病历信息的随时共享与自动纠错，提高了医疗效率[4]，体现了医院“以患者为中心”的宗旨，因此电子病历的出现与应用对于医院和患者来说都极具重要意义。
参考文献
[1] 陈金雄.我国电子病历的发展与展望[J].中国医疗器械信息,2009,15(2):1-4.
[2] 王延青.电子病历与医院信息化管理[J].中国卫生统计,2006,23(4):381-381.
[3] 赵淑芳,陈哲.电子病历的质量监控[J].解放军医院管理杂志,2002,9(3):280-280.
[4] 雷健波.电子病历的核心价值与临床决策支持[J].中国数字医学,2008,3(3):26-30.
论文作者:丁琳,,杨光
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-4
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