思南县大河坝镇卫生院
1.痔的分类与临床表现
1.1分类：内痔、外痔及混合痔。
1.1.1内痔：表面由黏膜覆盖，位于齿线上方，是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、窦状血管丛及动静脉吻合支发生的病理变化和（或）异常移位。常见于左侧正中、右前及右后 3 处。主要症状为便血脱出，次要症状为疼痛、肛门潮湿、便后擦不干净、肛门瘙痒、肛门下坠。
内痔可分为：Ⅰ度：便血，色鲜红或无症状。肛门镜检查齿线上直肠黏膜隆起，直径超过两个钟点位置，无痔脱出；Ⅱ度：便血，色鲜红，排便时伴有痔核脱出，便后可立即还纳复位。肛门镜检查可见齿线上直肠黏膜隆起；Ⅲ度：排便或其他原因增加腹压时，肛内痔核脱出，需休息或手助方能还纳，可有便血；Ⅳ度：痔核持续脱出，不能还纳或还纳后易脱出，可有便血，可伴发绞窄、嵌顿。
1.1.2外痔：表面由皮肤覆盖，是由直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下的静脉丛病理性扩张和血栓、或是由肛门皮缘感染、或因反复感染导致肛缘皮肤纤维组织增生而形成。主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下脓肿时可有剧痛。分类：炎性外痔，血栓性外痔，结缔组织性外痔，静脉曲张性外痔。
1.1.3混合痔：在齿线附近，为皮肤黏膜交接组织覆盖，是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合形成，括约肌间沟消失。具有内痔和外痔两种临床特征。在诊断混合痔时，应标明内痔的分期和外痔的类型。
1.2体征
1.2.1肛门视诊：痔的诊断主要靠肛管直肠的检查，首先做肛门视诊，用双手将肛门向两侧掀开除 1 期内痔外，其他 3 期内痔都可在肛门视诊下见到，对脱水者最好在蹲位排便后观察，就可清楚看到痔块大小和数目的真实情况，特别是对环状痔诊断更有利。
1.2.2肛门直肠指检：内痔无血栓或纤维组织化时不易渗出，较大内痔在齿线上方摸到皱皮内壁，和隆起样的结节，血栓外痔在痔的中心可触到软圆形的血栓，痔硬可活动有压痛，此外通过直肠指检，可以了解到直肠内有无其他病变，特别是直肠癌和息肉。
1.2.3肛门镜检：检查先观察直肠黏膜出血水肿溃疡肿块等，排除其他直肠疾患后，后再观察齿线上方有无痔，若有则可见痔向肛门镜内突出，暗红色结节，此时应注意数目大小和部位。
1.3诊断与鉴别诊断
1.3.1诊断：痔的诊断，根据病史、症状和体征，一般不难做出诊断。
1.3.2鉴别诊断：①直肠癌：临床上常将下段的直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因，是仅凭症状诊断，未进行指诊和肛门内检查，因此在痔的诊断中一定要做以上两种检查，直肠癌在直肠下可按到高低不平的硬块，表面有溃疡常常加钙，指套上有血染，特别要注意的是，内痔和环状混合痔与直肠癌有并存，绝不能看到内痔和环状痔就治疗，直至病人出现严重的症状才进行直肠指诊或其他的检查，明确诊断。②肛裂：特点是便鲜血、量较少，肛门疼痛成周期性，多伴有便秘，局部检查可见 6 点或 12 点处肛管有索性的裂口。③直肠息肉：多见于儿童，脱出的息肉一般为单个头园有长提，表面光滑，痔较内核硬，活动量大容易出血，多无喷射状出血状况。④肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂的黏膜呈环形表面平滑，指诊时括约肌有松弛，环状痔的黏膜呈梅花状，括约肌并不松弛。
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2.痔的治疗
2.1治疗原则
2.1.1无症状的痔无需治疗。有症状痔的治疗的目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。
2.1.2 解除痔的症状应视为治疗效果的标准。
2.1.3 医生应根据病人情况、依据内痔的分期和外痔的类型，采用个体化的非手术或微创手术治疗。
2.1.4一般治疗：包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等对各类痔的治疗都是必要的。
2.1.5非手术治疗：①Ⅰ、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主。②局部用药（栓剂、软膏、特别是保护肛管直肠黏膜的栓剂及软膏、洗剂等），改善局部血管丛静脉张力的口服药治疗。
③各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外线凝固疗法、铜离子电化学治疗、冷冻疗法等。
2.1.6手术治疗：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或脓肿在内的非手术治疗无效者。提倡采用微创治疗方法，尽量保留病变不严重的肛垫。注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。
2.2微创治疗
2.2.1注射疗法：是治疗内痔常用方法之一。根据“酸可收敛，涩可固脱”治疗原则，采用注射消痔灵硬化液，通过闭塞直肠上动脉分支，使痔硬化萎缩、消失。适应症为各期内痔、混合痔的内痔部分，特别是出血痔应作为首选。具有无创、微痛、高效、远近期效果满意、无明显并发症和后遗症等优点。
2.2.2消痔灵四步注射：第一步，先在主痔核上部痔上动脉注射 1 比 1 浓度的消痔灵注射液 1-2 毫升；第二步，痔黏膜下注射 1 比 1 浓度的注射液，在结合中部进针刺入黏膜下层后注射，使药液尽量充满黏膜下血管丛中，注射药量的多少，以痔核弥漫重度为度，一般三到六毫升；第三步痔黏膜固有层注射，第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，作为针尖退到基本的标志，注药后黏膜呈水泡状，即完成第三步，黏膜固有层部位的药物注射；第四步动脉静脉区注射，于下方的齿线上方 0.1cm 处进针，针尖进入黏膜下部最深处，每点注射药物 1-2 毫升，再边退针边注射药物 1 毫升，注射完毕后用手指反复揉压注射部位使药液均匀散开，以免集中吸收形成局部的黏膜坏死。
2.2.3套扎疗法：①概述：根据丝线结扎内痔的原理，通过器械将橡胶圈套入痔核根部，利用其较强的弹性作用，阻断内痔血流，造成痔核缺血、坏死、脱落，然后创面修复愈合，而达到除痔的目的。适应证为二、三度以脱出为主的内痔首选。具有操作简单，病人痛苦小，疗效确切可靠的特点。②方法：套扎的方法有止血钳套扎法、钳夹式套扎器套扎法、负压套扎器套扎法，因为前两种套扎法操作相对复杂，现在临床上也较少运用，负压套扎器套扎法是目前临床常用的套扎方法之一。
2.2.4． 痔上黏膜环切订合术：①通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜层和黏膜下层组织（原则上不切除痔块，但对于大的痔块，严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部），同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。由于黏膜下层给痔供血的动脉被同时切断，术后痔的血供减少，痔块在术后 2 周左右逐渐萎缩，其实质是保留肛垫的完整。②适应证：Ⅲ、Ⅳ期或环状脱垂内痔和以内痔为主的混合痔。③禁忌证：肛管严重狭窄，直肠黏膜严重纤维化，以外痔为主的混合痔和肛门失禁。④操作步骤：扩肛后将 特制的环形扩肛器插入肛管取出内栓，将荷包缝合，肛镜插入扩肛器内，在齿线上约 4 公分 处，用 20 的可吸收光线和国产 7 号丝线，通过旋转核包缝合肛镜，顺时针做一圈或两圈，黏膜下荷包埋线；取出荷包缝合肛镜将 pph 吻合器扩大到最大限度，经肛管扩展器将其头端深入荷包埋线上方，收紧荷包线并打结，用配套的齿线器通过 pph 吻合器的侧口将缝线拿出，适当牵拉放线，使脱垂的黏膜，进入吻合器的套管，连接吻合器并激发同时完成直肠黏膜上的切除和吻合；吻合器激发后保持其关闭状态约 20 秒，以防止出血，将吻合器松开轻轻拔出，检查揭下的黏膜是否完整，如不完整需结扎处理，另外吻合口部位是否有出血，如有出血局部用丝线缝合止血。
论文作者:陈荣明
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/26
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