（江苏省邳州市人民医院；江苏徐州221300）
摘要：目的：探究经阴道自然腔道内镜（V -NOTES）下的全子宫切除的临床应用方法与效果。方法：2017年6月-2019年6月期间V -NOTES全子宫切除手术患者共20例作为观察组，另取同期常规多孔腹腔镜全子宫切除（LTH）患者20例作为对照组，对比两组围术期指标。结果：（1）所有患者均顺利完成手术，无中转开腹或经阴道单孔者转多孔腹腔镜手术，术中、术后无并发症，无输血病例。（2）两组术中出血量、手术时间对比，P均＞0.05；观察组的尿管拔除时间[（30.36.4）h]、住院天数[（2.60.7）d]、术后12hVAS评分[（2.30.2）分]均优于对照组[（45.512.3）h]、[（4.61.2）d]、[（3.71.3）分]，P均＜0.05。结论：V -NOTES下的全子宫切除较LTH更加微创，对患者造成创伤更小，安全、有效、简便且具有较高可行性。
关键词：全子宫切除；腹腔镜手术；经阴道自然腔道内镜手术
Clinical Application of Transvaginal Natural Endoscopic Hysterectomy
People's Hospital of Pizhou City, Jiangsu Province, poster Zhang Jie and Zong Weiwei 221300
Objective: To explore the clinical application method and effect of total hysterectomy under transvaginal natural lumen endoscopy (V -NOTES). Methods: From June 2017 to June 2019, a total of 20 patients underwent V -NOTES hysterectomy as the observation group and another 20 patients underwent conventional porous laparoscopic hysterectomy (LTH) as the control group. The perioperative indexes of the two groups were compared. Results: (1) All patients successfully completed the operation, without conversion to laparotomy or trans-vaginal single-port conversion to multi-port laparoscopic surgery, without intraoperative and postoperative complications, and without blood transfusion cases. (2) the intraoperative blood loss and operation time of the two groups were compared, p > 0.05; The catheter removal time [(30.36.4) h], hospitalization days [(2.60.7) d], postoperative 12hVAS score [(2.30.2) points] in the observation group were all better than those in the control group [(45.512.3) h], [(4.61.2) d], [(3.71.3) points], p < 0.05. Conclusion: Total hysterectomy under V -NOTES is more minimally invasive than LTH, causing less trauma to patients, safe, effective, simple and feasible.
Key words: total hysterectomy; Laparoscopic surgery; Transvaginal natural endoscopic surgery
经阴道自然腔道内镜手术（V -NOTES）是近年来的创新手术之一，其美容效果、微创性均更好，因此已经开始逐渐运用于妇科手术与外科手术[1]。我院在娴熟掌握经脐单孔腹腔镜全子宫切除及阴式全子宫切除的基础上开展20例V -NOTES下的全子宫切除术，取得理想效果，体会报道如下。
1、资料与方法
1.1 临床资料
选取2017年6月-2019年6月期间收治的行V -NOTES下的全子宫切除的非脱垂性子宫良性疾病患者共20例作为观察组，另取同期20例行LTH治疗的患者20例作为对照组。所有患者的子宫均10-12孕周大小，观察组患者的平均年龄为（42.64.4）岁，平均BMI为（24.21.6）kg/m2，其中包括子宫肌瘤18例、子宫腺疾病2例；对照组平均年龄为（42.44.5）岁，平均体质量指数（BMI）为（24.01.8）kg/m2，其中包括子宫肌瘤17例、子宫腺疾病3例，两组一般资料对比，P均＞0.05。
1.2 方法
所有患者的手术均由同组医师完成。术前均进行灌肠与阴道冲洗，LTH患者清洁脐部，术前1d22：00后禁食水，外阴备皮。麻醉方式均为气管插管全麻，取膀胱截石位，留置尿管。
1.2.1 对照组
脐部作切口1cm，切开皮层，将穿刺器具垂直穿入腹腔，充气，调节气腹机压力，注入CO2，建立气腹。患者取倾斜30°头低脚高位。将镜头置入脐孔，镜头监视下麦氏点、反麦氏点及脐孔旁作5mm穿刺孔各一个，均置入穿刺器。对盆腔进行探查，分别电凝离断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部，打开阔韧带前后页及膀胱返折腹膜。将双侧子宫动脉、主韧带、宫骶韧带电凝离断，环切阴道穹隆。经阴道直接取出子宫送检[2]。可吸收线连续缝合阴道残端。
1.2.2 观察组
首先用切口保护套、医用手套、吸引器皮管制作经阴道自然腔道的入路操作平台，医用手套指端的末端行“+”字剪开，剪开后的指套末端向内翻套叠3cm，将指套套在皮管上，丝线结扎固定，完成带瓣膜的自制通道制作，再将医用手套袖口套在切口保护套外圈，向下向外翻转以保证气密性，这样就完成了自制入路平台的制作。按照阴式手术子宫切除的操作，打开膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙进入腹腔，钳夹离断膀胱宫颈韧带，将切口保护套内圈置入阴道顶端并缝合固定，完成经阴道自然腔道入路平台放置，充气并置入镜头及操作钳，钳夹上推宫颈，依次凝切骶主韧带、子宫血管、阔韧带、圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部。取出子宫后再次置入入路平台，观察残端出血并进行止血[3]。将入路平台撤出，可吸收线连续缝合阴道残端。
1.3 观察指标
观察两组患者的围术期指标，包括术中出血量、手术时间、中转开腹或转多孔腹腔镜手术、并发症、术后12hVAS评分、术后尿管拔除时间以及术后住院天数。
1.4 统计学处理
数据经SPSS19.0处理，计量资料（）行t检验，计数资料（%）行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
所有患者均顺利完成手术，无中转开腹或经阴道自然腔道单孔转多孔腹腔镜手术，术中、术后无并发症，无输血病例；两组患者的术中出血量、手术时间对比，P均＞0.05；观察组患者的术后12hVAS评分、术后拔除时间以及术后住院天数均优于对照组，P均＜0.05，见表1。
3、讨论
V-NOTES 先进行传统阴式手术操作，之后经阴道放置自制平台进行全子宫切除，V -NOTES 的优势在于利于自然腔道，腹壁无切口，术后完全无疤痕，术后痛感降低。需要注意的是，行V- NOTES 治疗需要术者具有丰富的阴式手术及单孔手术操作经验，这一术式经阴道自然腔道腹腔镜进行手术操作，由于阴道的空间限制，自单孔通道置入器械后的操作基本与经脐单孔腹腔镜类似。有研究者[4]认为，手术难度并不受到子宫大小的直接影响，子宫肌瘤位置、耻骨弓狭窄以及盆腔粘连等对手术操作影响更大，本次研究中，病人的子宫体积均不大，待术者能熟练进行手术操作后可逐渐开展较大体积子宫的V -NOTES下的子宫全切术。
从本次研究的结果上看来， V -NOTES术后，患者的尿管拔除时间更早、痛感更低、住院天数更短，基本与相关文献的观点一致。V -NOTES术后12h患者的VAS评分更低，这主要与腹壁无切口有关。两组患者患者的手术时间对比，P＞0.05，随术者对手术操作的不断掌握，有望进一步缩短手术时间。子宫腺肌症、手术史患者多伴有盆腔粘连，腹腔镜术中需要分解粘连，V -NOTES术中可分解粘连，分解难度并不大于行LTH分解粘连。但是当患者为子宫下段巨大肿块、肠管重度粘连、阴道狭窄时，需中转经多孔腹腔镜手术或者开腹手术[5]。
就良性疾病全子宫切除入路选择方面，李霞等【6】提出，阴式全子宫切除术较经腹全子宫切除术缩短了患者的住院时间，患者恢复更快，功能恢复更好，疼痛评分低，但阴式手术操作空间受限，经阴道自然腔道内镜手术可以将子宫上举，增加了手术操作空间。应充分考虑到患者的个体化差异，结合医师经验、临床情况以及医师水平决定最安全的入路方式，从而取得最佳临床结局；术前应与患者进行讨论，给出明确的推荐，尊重患者的偏好与价值观，共同决定最佳处理方案。
经阴道自然腔道内镜手术采用自制入路平台器械进行操作，吸引皮管与医用手套指端结合自制带瓣膜的器械通道，既保证了通道气密性又缩小了通道体积，减少了操作器械的相互碰撞，且较成品入路平台材料价格更低，利于技术的开展。本次研究中，所有患者均未见发热、大量失血等并发症，因此我们认为V -NOTES手术也具有较高的安全性。当前尚缺乏关于V -NOTES妇科手术学习曲线的报道，我们认为扎实的经阴式手术及单孔腹腔镜基础是V -NOTES手术实施的前提，与常规多孔腹腔镜及经脐单孔腹腔镜手术治疗相比，V -NOTES下的子宫全切术受到视觉翻转的影响而难以准确定位空间，初接触该术式时普遍存在强烈的空间不适感，丰富的阴式手术经验能帮助医师迅速适应这一技术，因此术者最好娴熟掌握阴式手术操作，并具有经脐单孔腹腔镜手术经验，从而确保手术顺利进行。与传统多孔腹腔镜手术相比，V -NOTES手术在狭窄的内径工作通路下操作，操作器械几乎完全同轴，因此器械干扰问题时常存在,我们可以采用长钳与短钳配合，直钳与弯钳交替的操作，使手术更易操作也更为安全。
综上所述，V -NOTES下的全子宫切除较常规多孔腹腔镜全子宫切除更加微创，对患者造成创伤更小，安全、有效、具有较高可行性，且不增加患者的医疗费用。
参考文献
[1]梁春梅,陈凯,阮惟群,等.子宫切除的阴式手术治疗进展[J].局解手术学杂志,2019,28(02):160-164.
[2]詹凤丽,吴月莲,赵仁峰.全子宫切除术对性功能的影响及治疗研究进展[J].广西医学,2018,40(24):2945-2948.
[3]徐媛.阴式全子宫切除术与腹式全子宫切除术的效果评价[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2018,5(30):66-67.
[4]张旭垠,丁景新,张梦蕾,等.经阴道自然腔道内镜手术辅助腹腔镜下全子宫切除术的临床研究[J].现代妇产科进展,2017,26(10):767-769.
[5]胡茜茜,陶应珍.两种术式治疗非脱垂良性子宫病变的效果比较[J].中国妇幼保健,2016,31(22):4680-4682.
[6]李霞,黄文倩,张师前.2017 ACOG《良性疾病全子宫切除术的入路选择》解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(08):824-826.
论文作者:张海报,张洁 宗威威
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月12期
论文发表时间:2019/9/23
标签：子宫论文; 手术论文; 患者论文; 阴道论文; 术后论文; 操作论文; 腹腔镜论文; 《医师在线》2019年6月12期论文;