重庆市巴南区木洞镇中心卫生院 重庆市巴南区 401320；
重庆市巴南区疾病预防控制中心 重庆市巴南区 401320
城镇社区卫生工作，既需要完成辖区基本医疗，也需要做好公共卫生工作。而慢性病中的高血压、糖尿病，既是基本医疗常见范畴，更是公共卫生工作的难点。如果能针对其进行有效管理，对社区卫生的基本医疗和公共卫生可以相得益彰。笔者根据目前慢病管理要求，结合实际，思考如下。
一、健全职能部门和队伍，形成有效工作机制
1、专门管理部门。成立一个慢病管理办公室（属于公共卫生科下属的一个办公室），依据辖区服务人口数量，配置1-3个办公室管理与工作人员，由其牵头，主要负责宣传慢病政策、培训、资料整理归档、录入网络平台。
2、成立全科医生团队，由临床医师+护士+公卫（以公卫科或慢病办公室人员为主）+乡村医生组成全科医生团队。各团队由临床医师为主导，相对集中划片区，合理安排时间和方式，管理慢病300-500人或户/每组为宜。
3、明显的慢病团队标识。统一团队装备，要制作特色、靓丽的职业服装，以起到宣传作用、统一作用、识别作用，更好促进工作开展。
4、定期召开联系会议。由主要领导或分管领导牵头，管理办公室为主，相关人员参与每月进行1次联系会议。主要进行新政策宣传、业务培训（有时请上级医师培训新进展）、通报情况、反馈信息，统一修正工作中改进事项，以及安排以后的工作等。
5、完善管理与考核。根据该项工作的最新要求，制定本单位实施与管理细则和辖区乡村医生考核管理标准，定期进行考核（可以月度抽查，季度必查，年度全面详查）。对购买的服务，逗硬落实；对工作不实，逗硬奖惩；如发现工作人员无能力开展工作，及时调整；如发现设计、制度有缺陷无法实行，及时修正。
二、加强机构能力提升，走特色专科化道路
1、机构慢病能力建设。根据慢性病的特点，以内科医疗业务为主，就必须加大专科化建设力度，方能有效管理。其一方面，医务人员掌握了相关知识，特别是新知识、新进展，有能力、有底气参与进来管理好病员；其二方面，病员方得以信服，配合管理，依从性更好。另外，较完善的小专科也能够拉动全院医疗业务发展，如果做的足够好，其厚度潜力巨大。走专科化建设道路，“小而专”更适合社区卫生发展特点。
2、人力资源能力提升。以人为本是我们事业发展的根本，人员配置可因地制宜。专科轮训以半年为宜，以保持知识更新，获得上级专科支持，把医务人员培养成人才，让他们找到职业归属感，以便全心全意在基层为群众服务。另一方面，要尽可能保证并不断提高职工待遇，工作条件等，以相对稳定的态势注入持续发展的动力。
3、纵向业务联系，建立转诊机制。立足社区，通过学习进修培训等方式，与上级医院形成战略合作，其实主要是与相关业务科室形成业务合作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一方面形成上级对我们业务指导作用，必要时参与公众健康讲座与咨询；另一方面在我们临床治疗或者管理过程中的一些危重、疑难病情，可以有效转诊或有效解决，最大程度方便与惠及群众，达到“三赢”的目的。
4、参加学术，拓展视野。在工作中，积极鼓励医务人员学习和总结，撰写学术性文章，参与国内外学术交流，了解该疾病前沿动态，以更好开展工作，为群众健康服务。
三、积极探索，采取多种形式，务实为慢病群众服务
1、体检带随访1次。制作年度免费体检卡，由慢病管理办公室统一编号并加盖医院公章，按片区分给各团队，由团队通过社区、村社等多种途径分发给病员。该卡限本人使用，年度内有效，体检后收回。体检应统筹作好时间安排，提前联系患者，告知体检时间、地点和注意事项等。体检过程中完成1次具有实质意义的随诊随访和健康指导，同时也加深了与主管团队医务人员感情与联系。如卧床病员，应主动上门完成体检。
2、体检结果反馈带随访1次。每年度高血压和糖尿病患者体检结束后，由全科医生团队带队，3个月之内集中到村居反馈体检结果，提出详尽的健康指导意见，同时测血压、血糖，并开展面对面的慢病随访和用药指导。未能参加集中反馈的，则由村医逐个完成。
3、上门带随访1次。全科医生团队（含乡村医生）年度内至少上门随访1次，先电话预约，并带上相应设备和健康宣传资料等，建议：团队上门随访最好3人均参加，至少2人，原则上门随访5-10人次/天。要有意义，真实为民带来良好服务。
4、健康讲座并带健康咨询1次，同时完成随访1次。配合健康教育科室，选在相对集中的小区地点进行高血压、糖尿病方面健康教育讲座，最好有一定系统性、新颖性、实用性，配合请上级专家参与更好，一并咨询和解决疑难情况，如能配备一些小礼品相赠或互动效果更好。
5、电话或门诊随访1--N次。平常的管理中，至少应通过电话询问1次以上，或部分老病员在就诊时进行随访工作也可，并做好相关记录与健康指导。
6、各地还可以结合自身实际，因地制宜，多渠道多形式实现高血压和糖尿病的规范化管理。如在固定地方、固定时间设立体检随访日，医院门诊大厅长期设立体检随访点等。另外，加强对村医的考核与管理，每个季度定期清理未落实随访管理的，最后由村医负责追踪到位随访。
四、完善慢病药品需求保障
因社区现在要求使用基药，但专科性强的许多药品现在未列入基药范畴，因此，必须加大专科药品配置。
1、配备需要的药品品种。工欲善其事，必先利其器，必须配备高血压、糖尿病这两种疾病最新、最常用药品，保证药品跟进，尽量应与大医院同步，好比作战的子弹一般，方能有效治疗，取信于群众。
2、价格惠民群众。特别是专科性强的药，病员长期使用，久病成医，药价自然也就很敏感，因此要合理加成或价格低于大医院最好，惠民群众。
总之，慢病防控是社区卫生工作的重中之重，积极探索新的社区慢性病管理与防治模式具有重要意义。针对慢性病的管理，应多措并举，多管齐下，以实施国家基本公共卫生服务为突破口，为辖区高血压和糖尿病患者提供持续规范的健康管理，不断提高慢病防控和管理效果。
论文作者:曾玲1,方旭东2 通讯作者） 陶小红2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/14
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