（南宁市红十字会外二科；广西南宁530028 ）
［摘要］ 目的 探讨品管圈模式管理在降低神经外科鼻胃管非计划拔管率的同时，能否降低护理成本，提高神经外科患者的护理质量。方法 随机从 2018年 3 月—2019年3 月来该院神经外科治疗并留置鼻胃管的患者中抽取 30 例作为研究对象， 应用计算机软件将其平均分组，其中 15例患者接受常规护理措施并设为对照组，余 15 例患者接受品管圈活动并设为观察组，比较两组患者在鼻胃管非计划拔管率、护理缺漏率以及留置鼻胃管的工作时数和护理成本等方面的差异。以“降低胃管非计划性拔管发生率”为活动主题，通过现况调查、原因分析、目标设定、对策拟定与实施等活动，对患者进行整体护理。 分析两组的非计划性拔管率及护理满意度。结论 品管圈管理研究了影响非计划性拔管的主要因素，制定了切实有效的预防措施，有效解决非计划性拔管的问题，提高了护士的综合素质，提高了临床护理质量。
[关键词] 品管圈；神经外科；鼻胃管；非计划拔管
神经外科就诊患者中以脑血管疾病患者为主且多伴有不同程度的意识障碍，而对处于昏迷状态、延髓性麻痹等无法进食的患者多需要留置胃管，以保证按时给予和机体获得充足的养分，同时也是预防口腔进食发生呛咳和误吸的有效手段之一[1]。但在临床实践中发现，留鼻置胃管后很多拔管属于非计划性拔管，这样反复置鼻胃管不仅增加了护理人员的工作量，同时也增加了患者鼻粘膜损伤的风险，而且胃管脱落还可能导致胃内容物发生返流并导致误吸，加重患者的病情[2]。 品管圈（Quality control circle） 这一活动指的是在同一工作场所的工作人员，为了解决现场的工作问题或者是为了努力提高工作成绩而自动自发地组建起来的一个活动小组，他们的目标是在通过分工合作和品质管理的方式将工作场所中遇到的问题进行解决，进而提高其整体的工作成绩[3]，目前广泛应用于护理质量管理中．本研究在品管圈管理活动中，引入循证护理理念，将其应用于降低神经外科鼻胃管非计划拔管中[4- 5]。现将结果报道如下。
资料与方法
1.1一般资料
随机从来该院神经外科治疗并留置鼻胃管的患者中抽取 30 例作为研究对象，应用计算机软件将其平均分组，其中15例患者接受常规护理措施并设为对照组，余15例患者接受品管圈活动并设为观察组。 观察组 15例患者 含 男、女性患者分别为10例和5例；患者年龄55~76岁，平均(62.3±7.7)岁。 对照组15例患者含男、女性患者分别为11例和4例 ；患者年龄54 ~77 岁 ，平均(62.4±7.6)岁。 观察组和对照组患者的基本资料相似，比较差异无统计学意义(P>0.05）。
１．２ 方法 对照组给予常规管路护理的方法进行护理。 实验组开展品管圈活动，根据患者的情况进行整体护理。 具体实施措施如下。
2? 实施方法
2.1 主题选定
对科室2018年非计划胃管拔除不良事件频发的情况进行回顾性分析，确定“降低非计划胃管拔除发生率”为本次活动改善主题。
2.2 活动计划拟定
为保证本期能够主题顺利的开展，运用甘特图制订了活动计划拟定表，每一阶段均有专人负责。
2.3 现状调查
结合护理操作规程和临床工作实践，绘制出“预防非计划胃管拔除管理流程图”，根据5W2H原则自行设计“患者非计划胃管拔除原因查检表”。
2.4 目标设定
根据公式“目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力”计算得出目标值为7.5%；其中，圈能力是指品管圈每个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，包括职称、学历、沟通协作及工作能力四个方面[6]。
2.5 原因分析
根据现状调查结果,运用鱼骨图法,分别从人员、方法、材料、管理等方面分析，确定造成鼻饲患者非计划胃管拔除的根本原因为陪护人员不在场；鼻贴材质差，粘性不足；患者烦躁无约束；患者清醒时拔管。
2.6 对策拟定
根据真因，运用头脑风暴法及评价法找出解决问题的最优化对策。 2.7 对策实施
采用PDCA循环模式进行问题的改进和效果确认。
2.7.1 陪护人员不在场 将预防留置胃管非计划性拔管作为本科室专科培训内容，制定各种便于责任护士进行宣教的措施，并拍摄成图片，制成胃管留置小贴士，挂于留置胃管患者床尾，方便患者或家属查看；强化护理人员的防范意识，加强对留置胃管重要性的宣教，教会患者或家属预防胃管滑脱的相关注意点；对于后半夜至凌晨（23:00-07:00）这段的高发时段（66.7%），加强对留置胃管患者的巡视，关注胃管的固定及患者的约束情况，做好对陪护人员的提醒。
2.7.2 鼻贴材质差，粘性不足 选择购买透气性强，粘性足的鼻饲贴；每日责任护士更换鼻饲贴，并将更换日期写于鼻贴上，方便查看，发现粘性不足或分泌物污染时及时更换；做好患者的口鼻腔护理,及时清理口鼻分泌物；根据患者实际情况裁剪鼻饲贴大小。同时改善固定方法：①普通患者使用鼻贴固定于鼻头上，用3M胶带交叉贴于插入胃管的同侧面颊部，可以减少胃管自然下垂长度，避免活动时不慎被物体勾出，同时延长了患者手部到胃管的实际距离，不易被患者拔出；②烦躁患者予以双固定：鼻贴＋棉带，棉带打成双套结，稍拉紧后向双耳后打活结，这样固定及时患者打喷嚏或剧烈咳嗽胃管都不易脱出。
2.7.3 患者烦躁无约束 烦躁患者一般不轻易用镇静药，以免因用药影响了患者的意识障碍程度，影响对疾病的判断。因此对于意识不清、烦躁患者应尤为关注。根据患者情况，选购不同的保护用具，波板手套、手腕脚踝约束带，长条形安全约束带，同时规范约束管理制度，组织科室护士讨论优化约束流程，明确约束用具的选用及方法、松紧度。制作正确的约束图卡，放于使用约束患者的床尾。观察中发现，60.7%的患者的体位为平卧床头抬高位，这种体位使得患者即使手腕被系于床栏但只需移动头部就可以轻易的够到面部管道并将其拔出，因此，患者的手应被约束在距离管道至少20cm的位置。
2.7.4 患者清醒时拔管
胃管作为一种植入物，胃管的材质、粗细都会影响患者的舒适度。留置胃管期间胃管对咽喉的刺激很容易出现恶心、咽喉肿痛、痰多、声音嘶哑等不适，而且禁食水使咽喉部干燥，分泌物容易粘稠难以咳出，长时间留置胃管更易出现上述情况。据统计98%的留置胃管患者感觉鼻咽部不适、恶心，自行拔管发生率一般为16%[6]。为解决此问题，首先与医生一同讨论，提议选取更为舒适的胃管，原来科室用的是18号硅胶胃管，管径粗（直径8mm）、质地硬，与粘膜摩擦大，异物感强，品管圈活动后使用的是一次性使用胃导管，Fr 12，直径4mm，材质较原来胃管柔软，触感细润，减少胃管对粘膜的刺激，较活动前使用的硅胶胃管舒适度高；其次针对患者出现的咽喉干痛，口唇干燥不适，甚至粘膜破溃等情况，可用石蜡油或维生素Ｅ胶囊（每日一粒）涂口唇，必要时遵医嘱予金喉健喷雾剂喷口腔减轻不适感。留置胃管期间，在口鼻腔护理时，每日两次用注射器向患者鼻腔内滴入1-2滴液体石蜡，可提高患者的舒适度，降低自行拔管和并发症的发生率[7]；同时还需及时评估患者，符合拔管指征的患者及时遵医嘱拔除胃管。
2.7.5患者及家属健康宣教
对患者家属及陪护人员的教育多数置管患者住院时间较长，家属及陪护人员易产生思想麻痹，加之缺乏疾病相关知识，对放置胃管的作用认识不足，不懂得如何护理。另一方面护士只注重治疗护理措施实施，而缺乏与患者有效沟通，缺乏耐心细致讲解，导致患者家属 及 陪 护 人员对置管意义认识不足，因而缺乏对所置管道的自我保护意识。对 策：①向陪护人员介绍与胃管相关的注意事项，告知合理的胃管护理方法，以有效提高患者的胃管护理依从性，避免及减少患者自行拔管情况的出现。如变换体位时如何保护胃管，以防止滑脱，尤其是在患者没有约束的情况下，加强防范意识。②针对老年期痴呆患者住院时间较长，陪 护人员易产生麻痹思想的情况。对陪护人员进行教育，有条件的情况下建议陪护人员适当休息，进行陪护人员身心调整。③与拒绝采用约束措施的患者家属进行深入的沟通，取得家属的理解和认可，为患者采取适当的约束措施。
评价指标 胃管非计划性拔管率：分别收集改善前（2018年3月至10月）和改善后（2018年11月至2019年6月）的两组胃管留置患者非计划性拔管的数据并进行比较。
统计学分析
以SPSS14.0软件进行处理，计数资料以率表示，进行Ｘ２检验，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
２ 结果
2018年3月至 2018年 10月期间的我科30例留置胃管患者中有11例发生了非计划性拔管，发生率为36.6％，2018年１1月至2019年6月品管圈活动期间的30例留置胃管患者中有４例非计划性拔管，发生率为13.3％，较前降低了23.3％，达到预期目标（见附表）。.png)
3、讨论
品管圈活动是以ＰＤＣＡ循环法作为持续质量改进的活动，通过推动品管圈活动，圈员有机会学习护理质量管理的应用方法，发掘她们的管理潜能；同时还培养护理人员的质量意识和风险意识，提高工作责任心和主动参与管理的积极性，增加护理人员的凝聚力，提高团队精神，促进工作环境和谐；提升了运用 ＱＣＣ的能力和运用科学的方法解决护理工作中所遇到问题的能力，为下一期品管圈活动开展奠定了坚实的基础。同时，通过本次品管圈活动的开展，我科将留置胃管的评估、固定方法、护理流程、健康教育纳入科室标准化流程，全体护士100％掌握相关知识，有效降低胃管非计划性拔管率，减少了反复置管给患者带来的痛苦和相关并发症，提升了患者对护理工作的满意度。
4? 结 果
通过品管圈活动，不但大大降低了住院患者留置胃管期间胃管脱落发生率，还为患者提高更系统、更全面、更完整的护理服务，杜绝了临床护理中的安全隐患和医疗纠纷，增加了患者对医务人员的信任，营造了和谐的医患关系。在护理实践中，形成了系统化、标准化的护理服务流程，将“以病人为中心”的服务理念融入到护理工作中，为患者提供更优质、更满意的护理服务，真正做好病人满意、医院满意、政府满意、社会满意。
综上所述，应用品管圈管理能够明显降低留置胃管患者的意外拔管率，值得临床借鉴推广。
[1] 唐荣妹．护理层级管理在提高护理质量中的应用研究[J]．深圳中西医结合杂志，2015,25（16）：174－175．
[2] 郭莹．层级管理在消化内科护理管理中的应用[J]．中国卫生产业，2015（15）：83－84．
［3］ 罗曙光.正确运用QCC管理，全面提升医院质管理［J］.中外健康文摘，2010，7（17）:351－352
［4］ 刘庭芳. 我国医院品管圈活动综述 ［J］. 中国医院2015，19（07）:1- 3.
［5］ 胡雁.正确认识循证护理推动护理实践发展［J］.中华护理杂志，2005，40（9）：714- 717
[6] 钱国辉.胃肠减压患者的胃管情况调查及护理对策[J].现代医学卫生.2004.20(12):1099
[7] 陈韶文,周雪芬,赵志娟.留置胃管患者的舒适护理[J].现代中西医结合杂志.2010,19（14）:1779-1780
论文作者:韦月宜
论文发表刊物:《医师在线》2019年10月19期
论文发表时间:2020/1/2
标签：患者论文; 品管论文; 计划性论文; 人员论文; 计划论文; 方法论文; 家属论文; 《医师在线》2019年10月19期论文;