大庆市红岗区人民医院 黑龙江省
【摘 要】老年人常常发生心脏自律性异常或由传导阻滞引起的心律失常，常见的警示性指标有头晕、心悸和晕厥。老年人心动过缓约占12%，其中60%为窦性心动过缓，40%为房室传导阻滞。这些病人绝大部分无症状，不需治疗。相反，使用β阻滞剂、地高辛、维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮和其它抗心律失常药，均可能加重病情。
【关键词】心律失常；药物
老年人室性心律失常和室上性异位节律也常见，Holter监视发现69%健康活动的老年人有室性心律失常，其中31%有复杂未成熟室收缩，6%有室性心动过速。患者通常无症状，目前尚未确定这类患者的治疗指征。室上性异位节律包括心房纤维性颤动、心房扑动、房室结折返性心动过速。室上性心动过速与心室快速反应有关，其治疗与年轻人相似，可用地高辛、维拉帕米、地尔硫䓬、β阻滞剂或腺苷来控制。房颤的病因与年轻患者相似，其中甲状腺功能亢进在老年病人中更常见，而这个病因常常被忽略。室性心律失常的治疗仅限于控制症状或预防突然死亡。病人通常不能耐受抗心律失常药，I型药物特别易致前心律失常。因此，应注意恩卡尼、氟卡尼等药物增加突然死亡的危险。心室异位节律引起的心悸，可用β-阻滞剂来消除症状。如果β-阻滞剂无效或有禁忌证（如慢性阻塞性肺病），可选用Ia或Ib型抗心律失常药。索他洛尔和胺碘酮可用于处理危及生命的心律失常（如症状性室性心动过速）。研究证明索他洛尔比丙米嗪、美西律、吡美诺、普鲁卡因胺、普罗帕酮和奎尼丁等6个药物更能有效预防病人死亡和恢复正常节律。胺碘酮也有减少死亡的作用，但研究范围较小，需进一步评价。
1地高辛
地高辛能有效控制房性心动过速的心室率。如果病人有快速的心室反应和稳定的血流动力学，在电生理仪的监视下可给予负荷剂量的地高辛。负荷剂量可根据病人体重计算（8～12μg/kg静脉注射或口服10～15μg/kg）。治疗时注意观察病人心室率是否减慢，以及识别早期中毒症状，如房室结性心动过速。因为地高辛主要由肾脏消除，老年病人肾小球滤过率降低，清除率减慢，维持剂量应降低，有时可降到62.5μg/d。老年病人应用地高辛毒性反应发生率达20%。肾损害以及合用奎尼丁是引发老年病人毒性反应的重要因素。肾损害和心脏病在老年人中较常见，可显著增加地高辛的毒性。心脏外的毒性反应包括食欲不振、恶心、呕吐、定向障碍、视觉紊乱和幻觉。心脏毒性表现为自律性增加和传导阻滞（室上性心动过速兼房室传导阻滞和房室结性心动过速）。引发地高辛心脏毒性的其它因素包括电解质紊乱（如低血钾、低血镁）、甲状腺功能减退、肺心病以及药物的相互作用。奎尼丁、维拉帕米和胺碘酮能增加地高辛的血浆浓度，地高辛与其中任何一个合用，剂量必须降低50%。
2钙拮抗剂
静脉注射钙拮抗剂维拉帕米、地尔硫革治疗室上性心动过速，比地高辛能更快更有效地控制急性房颤引起的快速心室反应，但必须严密监视血压变化。心脏损害病人可能引起严重负性肌力作用。长期治疗房颤，维拉帕米是地高辛良好的代用品，而且对运动耐受也有很好的作用。地尔硫䓬也能有效控制心室率，负性肌力作用比维拉帕米弱。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆地高辛、维拉帕米和地尔硫革均应慎用于有房室传导阻滞的老年病人。
3Ⅰ型抗心律失常药
Ⅰ型抗心律失常药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、利多卡因、美西律、妥卡尼等。奎尼丁主要由肝脏代谢，约20%以原形由肾脏排泄，老年病人清除率降低，半衰期延长。常见的不良反应有恶心、腹泻、耳鸣、听力下降、意识模糊、晕厥和低血压。奎尼丁预防房颤作用中等，据报道有增加死亡的危险。
普鲁卡因胺在肝脏转变为活性代谢物 N-乙酰普鲁卡因胺，两者均由肾脏排泄。由于老年人肾功能减退，奎尼丁和普鲁卡因胺起始剂量均应降低，并根据血药浓度调整剂量。普鲁卡因胺长期大剂量用药，可引起严重的红斑狼疮综合征，老年病人关节炎、不适、胸膜炎和腹痛等症状不易很快被识别。丙吡胺有抗胆碱作用，老年病人服用常发生尿潴留、意识模糊、便秘和青光眼恶化。丙吡胺比奎尼丁和普鲁卡因胺负性肌力作用强，易造成严重的心脏抑制。老年病人因肾脏功能减退，使丙吡胺消除减少，应降低其维持剂量。利多卡因是治疗各种室性心律失常的速效药物。充血性心力衰竭、心肌梗死和肝病使利多卡因的肝脏消除减少。利多卡因消除不随年龄增加而改变，但是血浆半衰期延长。70岁以上不良反应发生率为8%左右，而50岁以下为4%。常见的中枢神经系统不良反应有意识模糊、嗜睡、头晕和惊厥。老年病人应用利多卡因剂量应减少50%，尔后再根据其血浆浓度进行调整。美西律和妥卡尼也常用于室性心律失常，美西律的药动学不随年龄改变，而妥卡尼代谢率随年龄增加而降低。
4Ⅱ型抗心律失常药
包括非选择性β阻滞剂普萘洛尔、选择性β-阻滞剂美托洛尔和部分激动作用β阻滞剂吲哚洛尔。β阻滞剂能减少心肌梗死后由心律不齐引起的病人暴死，此作用对心室功能受损的病人最为明显。
5Ⅲ型抗心律失常药
包括索他洛尔和胺碘酮。β阻滞剂索他洛尔高剂量对室性心动过速有效，部分由肾脏清除，在老年病人中消除显著降低。胺碘酮能有效治疗房颤和室性心动过速，其药动学与年龄的关系尚不清楚。胺碘酮可加重窦性心动过缓，应慎用于老年病人，但较少引起老年病人的传导阻滞。老年病人常见的不良反应有甲状腺功能减退。由于不良反应的资料有限，建议老年病人使用剂量为100～200mg/d。
因此，对病人心律失常的治疗，对常见于老年病人的心室功能损害引起的心律失常，致死性高，应尽快针对心脏疾病和室性心律失常进行抢救治疗。
参考文献：
[1]杨波，宋丽秋，谷海燕.5种常用抗心律失常药物致老年患者缓慢性心律失常分析[J].吉林医学，2003年04期
[2]郝建红，范本杰.老年心律失常临床特点及治疗[J].中国当代医药，2009年18期
[3]任守峰.老年心律失常临床诊断及治疗分析[J].基层医学论坛，2012年23期
论文作者:佀海霞
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/16
标签：心律失常论文; 病人论文; 阻滞剂论文; 老年论文; 心室论文; 剂量论文; 利多论文; 《航空军医》2016年第6期论文;