罗兴望
丹寨县人民医院（贵州丹寨557500）
【摘要】目的 探讨封闭负压吸引技术(vaccum sealing drainage，VSD)在开放性胫骨骨折固定术后骨外露中的疗效。 方法 25例开放性胫骨骨折固定术后骨外露(Ⅰ—Ⅳ)患者清创后测量骨外露面积，将封闭负压吸引材料按创面积大小和形态剪裁并将其与创面周围正常组织间断缝合固定，引流管连接负压吸引装置，维持负压40KPa; 7天后对外露骨质表面处理，再次使用负压吸引材料覆盖。
结果18例Ⅰ、Ⅱ度外骨露者7d后骨外露全部被新鲜肉芽组织覆盖; 5例Ⅲ度骨外露者7d后骨外露存在，面积减小，对外露骨质表面处理后再次使用封闭负压吸引材料覆盖，骨外露全部被新鲜肉芽组织覆盖；2例Ⅳ度骨外露者使用封闭负压吸引治疗后骨外露不能完全被芽组织覆盖，但骨外露面积明显缩小，使用组织皮瓣转移覆盖骨外露。 结论 封闭负压吸引面积＜5cm2的胫骨外露能够有效促进肉芽组织生长，并将其完全覆盖治愈，对于＞5cm2的胫骨骨外露使用封闭负压吸引后能够为后期组织皮瓣移植创造良好的创面，为骨折愈合奠定基础。
【关键词】 封闭负压吸引开放性胫骨/固定术后骨外露软组织缺损。
［中图分类号］R683［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)12－12－04
随着生产活动及交通事故的增多，开放性胫骨骨折病例时常发生，胫骨面软组织较少，骨折术后发生骨外露机率较高。骨外露创面采用常规治疗方法有疗程长、疗效差、致残率高等缺点，组织皮瓣移植虽可修复骨外露，但因感染等原因手术风险较大［１］，临床治疗十分棘手。2010年1月至2013年05月，我科应用封闭负压吸引(vaccum sealing drainage，VSD)治疗开放性胫骨骨折术后骨外露25例，疗效满意。
1材料与方法
1.1 病例资料 ： 本组总共25例，男17例，女8例，左侧15例，右侧10例。年龄16—65岁。清创后测量胫骨骨外露面积：Ⅰ度≤1cm212例，1cm2＜Ⅱ度≤3cm26例，3cm2＜Ⅲ度≤5cm25例，Ⅳ度＞5cm22例。受伤至手术时间2h—7天。
1.2 治疗方法：先清理坏死失活组织，根据损伤的污染程度使用外回定或内固定治疗骨折。尽量使用自身软组织覆盖创面，对于周围软组织缺损明显骨外露患者，使用游标卡尺测量骨外露面积大小。将VSD材料按创面面积大小和形态剪裁，使其泡沫置入创面后能充分接触创面覆盖骨外露，将其与创面周围正常组织间断缝合固定，用聚氨酯薄膜覆盖封闭VSD材料。术后引渡管连接负压吸引装置，维持负压在20-60KPa之间。注意观察引流管内有液体引出，引流管保持通畅，如引流管堵塞用生理盐水冲洗。
引流术后7d再次手术去除VSD材料。观察如骨外露部分已经被新鲜肉芽组织覆盖，肉芽组织触之易出血可予以换药包扎待表皮生成或予以游离植皮术覆盖肉芽组织；如仍有骨外露且周围肉芽组织老化，搔刮老化的肉芽组织使之出血，使用0.45 mm钻头在外露的骨质上钻孔，将面积较大的骨外露经过钻孔后分割为面积较小的 “骨岛”，骨岛的面积<3cm2。骨岛之间由钻孔连接,钻孔深达骨髓腔，钻孔中央有血性渗出。裁剪 VSD材料小于之前VSD材料的面积，周边与健康的皮肤软组织张力缝合覆盖创面，待骨外露见新鲜肉芽组织生长后再植皮覆盖。
2 结果
25例经治疗后全部治愈，无感染及再次骨外露出现。其中12例I度骨外露者使用负压吸引材料覆盖7d后骨外露全部被新鲜肉芽组织覆盖,换药后术口愈合，6例Ⅱ度骨外露者使用负压吸引材料覆盖7d后骨外露全部被新鲜肉芽组织覆盖,游离植皮成活术口完全愈合。5例Ⅲ度使用负压吸引材料覆盖7d 后创面无渗出，可见新鲜肉芽生长，虽骨外露依然存在，但面积较引流前明显减小，对外露骨质表面钻孔后再次使用封闭负压吸引 7-14 d肉芽组织能够覆盖骨外露，游离植皮成活术口完全愈合。2例IV度骨外露使用负压引流术治疗后肉芽组织不能完全覆盖骨外露，但骨外露面积明显缩小,使用组织皮瓣转移覆盖骨外露。典型病例图片见图1-3。
注：箭头所指为骨外露处
〖JZ〗图3 两周后骨外露伤口完全愈合
注：箭头所指为骨外露处
3讨论
3.1 持续封闭负压吸引优点：
3.1.1聚氨酯薄膜为完全封闭的，是细菌隔离的屏障，可阻止外部细菌的入侵,减少交叉感染的发生；
3.1.2封闭负压吸引为持续吸引，使得引流区内达到“零聚集”，创面能很快获得清洁的环境。
3.1.3持续的负压吸引强烈地刺激肉芽组织增生,形成一个血循环良好的肉芽组织创面，可使创面淋巴细胞浸润消退增快，肉芽组织增生期胶原合成增快，肉芽组织修复期可见收缩性纤维合成增多；同时强烈的负压吸引还能促进毛细血管增生，为创面提供营养。
3.1.4负压吸引操作简单，同时避免了频繁换药暴露伤口和给患者带来的痛苦。鄢飞等认为［2］：应用负压封闭引流可以一期闭合伤口，医用泡沫敷料俗称人工皮，可替代软组织覆盖外露骨，使开放性骨折转为闭合性骨折，高负压状态可消除水肿，改善局部血循环，刺激肉芽组织生长。本组使用封闭负压吸引治疗后均有新鲜肉芽组织大量生长,钻孔周围肉芽组织生长良好，向四周爬行，可以完全覆盖面积≤3cm 2的骨外露。陈长青等［3］认为，VSD治疗较大面积的骨外露中能够促进创面的愈合，减少创面再次污染，为二期手术治疗创造良好的软组织条件。我们对IV度面积较大的骨外露应用后可使外露面积明显缩小，为后期创面植皮及骨折愈合创造良好条件，奠定基础。
3.2 注意事项：
3.2.1彻底清除失活坏死组织非常重要，蔡振存［4］等认为：VSD引流不能代替清创术，在进行VSD治疗之前必须尽可能进行彻底有效的清创，不能遗留死腔。因失活坏死组织是细菌繁殖的培养基，细菌分泌溶解酶和细菌毒素均会影响肉芽组织的生长。
3.2.2术中清创后要松开止血带彻底止血，处理活动性出血点。
3.2.3要充分利用皮肤的伸展性，尽可能使其覆盖创面，减少骨外露面积。
3.2.4要保持完全创面封闭，如聚氨酯薄膜覆盖的皮肤有渗出则需使用无菌辅料覆盖，避免聚氨酯薄膜下积液，影响封闭效果。 3.2.5术后每天生理盐水冲洗引流管,以保持引流管通畅，如有大量脓液可加用甲消唑及庆大霉素液冲洗，冲洗时注意无菌操作，同时注意吸引压力平衡，维持在20-60KPa之间，负压过低引流不彻底，过高则使VSD海绵紧填创面形成死腔引流不畅，且易使新生肉芽组织缺血坏死，不利于肉芽组织爬行生长，并观察负压是否持续有效，如有异常需及时处理；
3.2.6术后予以［5］等指出：VSD使创面处于相对负压相对隔离状态，应注意抗厌氧菌治疗。
综上所述，我们认为封闭负压吸引治疗胫骨固定术后骨外露具有降低感染几率、肉芽组织生长快的特点，为一期骨折固定及创面愈合提供保障。
参考文献
［1］.庄永清，傅小宽，杜冬等.游离组织瓣移植与外固定器固定对创伤性下肢组织缺损的修复［J］.中华显微外科杂志，2004,27（3）：161-163.
［2］鄢飞，鲍同柱，刘万军。负压封闭引流在骨科的临床应用［J］.实用骨科杂志，2011，17（1）：86-88.
［3］.陈长青，郭林新，林山，等.封闭负压引流在四肢创伤性软组织缺损中的应用［J］.临床骨科杂志，2009,12（4）：400-442.
［4］.蔡振存，李晓辉，朴成哲，等.封闭负压引流合并骨折固定术治疗伴软组织缺损的小腿开放性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2012,14（4）：367-368.
［5］董红华，周丽娜，孙焕键,等.负压封闭引流在骨科的应用（附79例报告）［J］,实用骨科杂志，2011,17（2）:137-139.
论文作者:罗兴望
论文发表刊物:《中国医药卫生》2013年第12期供稿
论文发表时间:2014-3-3
标签：肉芽论文; 创面论文; 负压论文; 组织论文; 胫骨论文; 面积论文; 术后论文; 《中国医药卫生》2013年第12期供稿论文;