【摘要】 结核性脑膜炎（tuberculosis meningitis,TBM）是由结核杆菌感染导致的中枢神经系统结核病，是病情严重的肺外结核病，是结核病死亡的主要原因之一。常发生在初染1年内，尤其是3月～6月内，好发于5岁以下婴幼儿。近年来，发病率有上升趋势。综合文献报道，结核性脑膜炎的误诊率为31.6%，早期（一周内）诊断率仅为10%。因此，进一步研究特异、灵敏、实用的诊疗方法具有重要的临床意义。
【关键词】 小儿结核性脑膜炎 临床诊断 治疗
【中图分类号】R529.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0007-01
结核性脑膜炎是结核分枝杆菌侵入大脑的脑实质和脑膜进而引起相关部位非化脓性炎症，是最严重的肺外结核病 。结核性脑膜炎好发于五岁以下的儿童，感染源多为患有结核病的成年患者。结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种病型，也是小儿结核病死亡的主要原因。因此，早期诊断和正确治疗是决定小儿结核性脑膜炎治疗成败的关键。笔者现将多年的诊疗经验介绍如下。
一、小儿结核性脑膜炎的临床表现
1. 发病机制 小儿血-脑脊液屏障功能差，神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来，结脑为全身粟粒型结核的一部分。少数由靠近脑表面的结核瘤或微小结核结节直接蔓延而来。也有极少数可经脊柱、中耳或乳突结核病灶蔓延而来。
结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起颅神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血软化出现瘫痪。
2. 临床表现 多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：
（1)早期（前驱期）：约 1～2 周。 患儿性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安、双目凝视，有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛。
（2)中期（脑膜刺激征期）：约 1～2 周，因剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥，体温进一步增高。 脑膜刺激征阳性。 婴幼儿则以前囟饱满为主。 还可有面神经、动眼神经、外展神经瘫痪出现眼球运动障碍及复视。 部分患儿巴氏征（＋）、肢体瘫痪等。
（3）晚期（昏迷期）：约 1～3 周，上述症状逐渐加重，有意识矇眬、半昏迷进入完全昏迷。 频繁惊厥甚至可呈强直状态。 明显颅内高压及脑积水时，呼吸不规则或变慢，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。 如治疗不及时最终可因脑疝死亡。
二、临床诊断
早期诊断对于结脑的预后极为重要。主要依靠对本病的高度警觉，需要详细询问病史，对患儿进行周密的临床观察，及时进行脑脊液化验及其他辅助检查。凡有结核病接触史，PPD试验阳性或已有活动结核病的小儿，一旦出现不明原因的性情改变、发热、头痛、呕吐、顽固性便秘时，应考虑到本病的可能性。在诊断明确以前不可随便用退热、镇静以及肾上腺皮质激素等药物，以免掩盖症状，延误诊断。
1. 病史 约63%的结脑病儿有结核接触史。绝大多数未曾接种卡介苗。开放性肺结核的密切接触史对小婴儿结脑的诊断具有重要意义。既往结核病史，尤其是1年内新诊断或未经治疗者，对诊断颇有帮助。麻疹、百日咳等传染病常为结核病恶化的诱因。
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2. 临床表现 凡遇有原发性或粟粒性结核病的患儿发现上述临床表现，即应考虑本病的可能性。皮肤粟粒疹的发现对诊断有重要意义。眼底检查对诊断亦有帮助，14%的结脑患儿眼底检查发现脉络膜粟粒结节，与胸片见到粟粒性肺结核具有同样重要的诊断价值。
3.脑脊液检查 对怀疑本病的患儿应尽早行腰穿检查脑脊液，对粟粒性肺结核患儿要常规查脑脊液，以早期诊断。对于一次检查阴性者，必要时应及时复查，以免误诊。
三、治疗方法
1. 抗结核药物的应用 结核性脑膜炎最初的经验治疗应包括四联抗结核药物，如有结核杆菌培养阳性及药敏试验结果，可根据临床治疗的反应考虑是否更换药物。常用的四联抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素。由于目前尚无关于小儿结核性脑膜炎疗程方面的随机对照研究可作为参考，最佳的抗结核治疗疗程尚不明确。部分学者主张延长治疗时间为2a，另一些学者认为以利福平为基础短程（6－9个月）治疗已足够。尽管WHO推荐最短疗程为6个月，但目前普遍采用12个月的抗结核化疗疗程。美国儿科学会也推荐使用12个月的化疗疗程。
2. 糖皮质激素的使用 糖皮质激素可抵制炎性反应渗出、减轻中毒症状，有利于脑脊液循环。许多结膜性脑膜炎在抗结核的同时，辅助应用糖皮质激素治疗。一旦诊断就应尽早在抗结核治疗的同时给予糖皮质激素辅助治疗，在第1个月内对疗效进行评价并决定减量的安全时机。地塞米松、泼尼松都有效，但地塞米松是最主要的药物，其主要给药途径有静脉、口服、鞘内注射3种。
3. 对症治疗 结脑时由于脑脊液生成增加，脑水肿、脑积水均可导致颅内压升高，常使用脱水剂来降低颅内压。200g/L甘露醇为治疗颅内高压首选药物。此外，还可用500g/L葡萄糖、500g/L复方甘油溶液、醋氮酰胺等。
4. 卡介苗接种预防结脑
虽然接种卡介苗不能完全防止结脑发生，但接种过卡介苗的结脑患儿在精神状态及预后方面都好于未接种卡介苗的患儿。就目前而言，卡介苗的接种仍是预防结脑的有利措施。
综上所述，小儿结核性脑膜炎的发病现象复杂、发病原因多样，尽早诊断、合理治疗是改善本病预后的关键。
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论文作者:苏同启
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
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