摘要：目的 临床上常见恶露持续时间长、多次反复的现象，与传统的恶露规律不符，尤其是剖宫产术后的部分患者，但查不到病理原因，因此，需研究血性和浆液性恶露的规律。方法 通过记录每天卫生巾上血染的格子数评估，进行统计学处理。结果恶露持续时间比较 两组恶露持续时间均为正态分布（P > 0.01），平均时间：顺产组为33.9 ±12.0d，剖宫产组为39.6 ±13.1d（P = 0.006），两组差异有显著性。结论剖宫产产妇的子宫复旧慢于顺产者，剖宫产是恶露时间长的重要原因之一。
关键词：剖宫产术；分娩；产后出血
一、产后恶露临床研究
妇女产后，由阴道排出的瘀血、黏液。产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，含有血液，坏死蜕膜等组织经阴道排出称为产后恶露（或称恶露不尽、恶露不净、恶露不绝、产后恶露不尽、产后恶露不绝）。一般情况下，产后三周以内恶露即可排净，如果超过三周仍然淋漓不绝，即为“恶露不尽”。在中医典籍《胎产心法》中提到：“由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。”因此，恶露不止多与“虚损”或“血瘀”有关。
恶露一版分三个阶段 产后第一周，恶露的量较多，颜色鲜红，含有大量的血液、小血块和坏死的蜕膜组织，称为红色恶露。血性恶露持续三到四天，子宫出血量逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。一周以后至半个月内，恶露中的血液量减少，较多的是坏死的蜕膜、宫颈黏液、阴道分泌物及细菌，使得恶露变为浅红色的浆液，此时的恶露称为浆性恶露。浆液恶露持续十天左右，浆液逐渐减少，白细胞增多，变为恶露变为白色恶露。
产后恶露不净有可能导致局部和全身感染，严重者可发生败血症。恶露不净还易诱发晚期产后出血，甚至大出血休克，危及产妇的生命。产后发生产褥感染时，会引起子宫内膜炎或子宫肌炎。这时，产妇有发热、下腹疼痛、恶露增多并有臭味等症状。这时的恶露，不仅有臭味，而且颜色也不是正常的血性或浆液性，而呈混浊、污秽的土褐色。
恶露临床研究的目的 恶露的变化反映了子宫的复旧情况。临床上常见恶露持续时间长、多次反复的现象，与传统的恶露规律不符，尤其是剖宫产术后的部分患者，但查不到病理原因，因此，研究血性和浆液性恶露的规律，对指导产后妇女保健有积极的意义。
二、资料与方法
2.1 资料来源
2.1.1 病例来源 2012年7 月至2015 年12 月在平邑县人民医院妇产科分娩的产妇，行剖宫产术191 例，顺产187 例。符合以下条件者纳入研究：（1）产前无内、外科疾病；（2）孕周≥37 周；（3）产后有条件进行电话随访和回院随访。病例剔除标准：（1）依从性欠佳者，主要是不接受调查方法；（2）发生产褥期感染的病例；（3）产后检查子宫复旧不良的病例；（4）
产前出血，如前置胎盘、胎盘早剥等，以及羊水过多、双胎妊娠、胎盘植入、胎盘粘连、胎物残留和产后DIC 病例。
2.1.2 格子型卫生巾 卫生巾为广州杉山医疗器械实业有限公司生产的计血量用纸，有大小两种型号，大号巾每片18格，小号巾每片12 格，大号巾的重量是小号的一倍，大号巾每格的吸血量为4.1～7.6ml，小号巾则是其半量。
2.2 方法
2.2.1 面积法 产妇用统一的格子型卫生巾通过面积法记录子宫出血量。通过记录每天卫生巾上血染的格子数评估子宫出血量。产后24h 内将子宫出血记录表交给产妇，讲解恶露的概念、发生规律及临床意义，记录的内容、方法，随访方式和联系方法。住院期间，收集部分产妇（剖宫产21 例、顺产组20 例）每日污染的卫生巾，由责任医生统计出血量。
同时，产妇每天在子宫出血记录表上记录卫生巾血染的格子数。出院后，由责任医生不定期地电话随访，医患双方保持电话联系。选择科研编号为10 的偶数倍（如20、40、60 等，若病例剔除或居住地较远则顺序后延一位）的患者于出院第1周、第3 周时带前一日使用的污染卫生巾回院由责任医生随访，评估卫生巾血染格子数，了解患者出血情况。产后42d回院进行产后检查，剔除不合格病例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆恶露干净1 周以上者回收子宫出血记录表，1 周后再电话随访1 次，再次确定是否恶露不干净；不符合要求者继续电话和回院随访。
2.2.2 记录项目 产妇一般情况：年龄、住院号、孕产史、既往史、联系电话、住址、出院诊断、喂养方式、新生儿身长和体重。
2.2.3 诊断标准 恶露持续时间是指从产后至浆液性恶露完全干净的时间，包括中间无恶露的天数。实际恶露时间是指恶露持续时间中除外无恶露的天数，即恶露持续时间≥实际恶露时间，这是恶露波动性造成的。
2.3 统计学处理 结果用SPSS 10.0 for Windows 软件进行统计学处理。（1）两组临床特征进行t 检验、秩和检验和χ2检验；（2）恶露持续时间行正态性检验和t 检验；（3）两组波
动性病例分布进行非校正χ2 检验；（4）两组产妇每日记录的染卫生巾血染格子数的评估，用两相关样本的秩和检验。
三、结 果
3.1 一般情况比较 剖宫产组和顺产组产妇的年龄、流产次数、分娩次数、分娩孕周、新生儿体重和身长、妊娠合并症（胎膜早破、妊高征）、母乳喂养发生率的比较，均无统计学差
异。剖宫产组波动性病例多于顺产组（P < 0.001）。
3..2 应答与失访 顺产组收集187 例，剔除9 例，32 例无应答，应答率为82.89 %。5 例失访，最终病例数为141 例，失访率2.67 %。剖宫产组收集病例191 例，剔除8 例，25 例无应答，应答率为86.9 %。3 例失访，最终病例数为155 例，失访率为1.57 %。符合临床前瞻性研究的要求1：失访率<10 %，应答率> 80 %。
3.3 恶露持续时间比较 两组恶露持续时间均为正态分布（P > 0.01），平均时间：顺产组为33.9 ±12.0d，剖宫产组为39.6 ±13.1d（P = 0.006），两组差异有显著性。实际恶露时间：顺产组为28.4 ±11.3d，剖宫产组为33.9 ±8.8d（P =0.03），差异有显著性。
3.4 医患双方对部分污染卫生巾格子数评估的比较 研究结束时相同科研编号的产妇，由医患双方对同一天的血染格子数评估结果进行比较，顺产组医生评分的中位数为7.4格，四分位数间距为10.6 格；产妇评分中位数7.65 格，四格位数间距10 格（P = 0.588），顺产组医患双方评分差异无显著性。剖宫产组医生评分的中位数6.85 格，四分位数间距为6.7 格；产妇评分中位数6.7 格，四分位数间距为6.1 格（P = 0.533），剖宫产组医患双方评分亦无统计学差异。
2.5 两组血染格子数比较 两组每日血染格子数用秩和检验结果显示，两组恶露无统计学差异（P = 0.922）。由每日血染格子数的均值绘制产后恶露变化图，得出产褥期总出血量是91.5 格（剖宫产组86.4 格，顺产组98 格），而每格吸血量466．现代妇产科进展2004 年11 月第13 卷第6 期 Prog Obstet Gynecol，Nov.2004，Vol.13，No.6是4.1～7.6ml，产褥期总失血量是375～695ml（不包括产后24h 出血量）。两组出血量经两独立样本的秩和检验表明出血量无统计学意义（P = 0.922）。
四、结论
两组恶露时间比较 世界卫生组织2 报道，7 个研究中心顺产产妇恶露中位数最小为2d，最大为34d，多中心总的中位数为27d。国内刘曼华等3 报道，恶露均数为27 ±21d，剖宫产为31 ±23d。经比较，表明本研究结果处于报道的研究值的上限。两组恶露持续时间均数比较差异有显著性，而实际恶露时间差异也有显著性，表明这种差异并非恶露的波动性所致，剖宫产妇的子宫复旧慢于顺产者，剖宫产是恶露时间长的重要原因之一。
本试验使用的格子型卫生巾实际是PBAC 的量化，最后以格子数而不是以评分作为原始统计量，最大限度地利用了原始信息，更有利于临床对出血性疾病的观察。
以每日血染格子数的均值绘图，可见两组在第1 周内恶露日排量下降了约2/ 3。第一周总排量（产后第2 日～第7日），剖宫产组占产褥期总量的54.2 %，顺产组占产褥期总量的55.3 %。产后2 周总排量，剖宫产组占产褥期总量的76.2 %，顺产组占产褥期总量的82.3 %。表明大部分恶露在产后2 周内排除。两组产后第一周内的恶露排量基本相当，产后第二周顺产组的恶露日排量明显大于剖宫产组。2 周前顺产组的恶露量多于剖宫产组，表明顺产组2 周前子宫复旧快，恶露排量大，因此恶露时间短。两组平均有44.3 %的产妇恶露呈反复波动性，其中剖宫产组占66.5 %，顺产组占19.90 %，波动性病例有统计学差异。可见剖宫产是导致恶
露时间延长、反复波动的重要因素。可能的原因有：（1）术前宫口未开可影响术后恶露的排出；（2）术中擦拭宫腔过度，损伤内膜影响产后修复；（3）子宫切口愈合欠佳；（4）术后产妇
卧床时间长、活动量小，影响子宫复旧。
本组产妇恶露失血量多于传统报道的250～500ml 4，因此，产后饮食中应特别注意补铁。两组恶露时间虽有差异，但总失血量无差异。
参考文献：
1.王淑珍.实用妇产科学M.北京：人民卫生出版社，1987.166
论文作者:李海英
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/24
标签：恶露论文; 产后论文; 产妇论文; 两组论文; 格子论文; 卫生巾论文; 浆液论文; 《健康世界》2016年第19期论文;