上海中医药大学附属曙光医院肝炎科 201203
摘要：目的 探讨肝脏肿瘤破裂的急救及护理体会。方法 选取本科室2013年1月-2013年12月27例肝脏肿瘤破裂患者抢救配合及抢救后护理的临床资料。结果 早期发现，及时实施抢救配合患者存活率明显提高。结论 肝肿瘤破裂是临床常见急症，及时有效实施抢救及抢救后护理观察是提高患者生存率的关键。
关键词：肝肿瘤；抢救配合；护理
肝肿瘤破裂是指发生在肝脏部位的肿瘤病变，发生率为2.5%-20%，病死率高达50%-80%[1]。肝肿瘤破裂出血可出现上腹部剧痛、出血和休克症状，是肝肿瘤最严重的并发症之一。大多数中晚期肝癌患者以肝区疼痛为首发症状，发生率超过50%。少数患者自发地或于肝穿刺后突然出现肝区剧烈疼痛，多是由于位于肝脏表面的癌结节破裂出血所致，同时伴有血压下降、休克等临床表现，腹腔穿刺出血性液体，则说明癌结节破裂出血严重，遇此情况需紧急抢救。肝肿瘤可通过血清甲胎蛋白（AFP）测定、血液酶学及其他肿瘤标记物或者超声检查、CT检查、磁共振成像（MRI）等确诊。笔者于2014年7月5日对1例肝肿瘤破裂出血患者进行抢救，现将护理体会报道如下：
1 病例介绍
患者，男性，75岁，体重70KG，既往有肝硬化十年，长期保肝治疗中，病情控制尚可，自去年2013年开始出现乏力，纳差明显，腹水出现，B超示：肝硬化失代偿期，腹水，患者7月4日下午2点由家属搀扶入院，入院时神清，气平，生命体征平稳，胃纳差，全身皮肤黏膜巩膜轻度黄染，于7月5日晨7时呕血，量约200ml，测血压100/65mmHG，心率98次/分，呼吸微弱，全身皮肤湿冷，立即通知医生，予以迅速建立静脉通路，急抽心功能，肝肾功能，配血型，予以床旁心电监护，此时患者再次呕大量血液，量约1000ml，血压急剧下降60/40mmHg，心率136次/分，氧饱和度80%，立即予以多巴胺升压，万汶补充血容量，捷凝，善宁，巴曲亭等止血治疗，立即请麻醉科进行深静脉穿刺，遵医嘱予以输注红细胞悬液，患者血压有所上升90/50mmHg，心率98次/分，神志尚清，能对答切题。后予以一级护理，告病重，心电监护。
2 抢救配合
2.1临床观察 神志状态、皮肤、脉搏、呼吸、尿量等有助于病情判断。如果患者出现血压下降，心率变快，脉压差变小，表情淡漠，烦躁不安，四肢冰冷，尿少等，提示有休克，应立即通知医生进行处理，为患者争取生命的第一黄金时间。
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2.2 抢救中的医护配合 抢救药物准备齐全，在抢救的过程中，对医生的口头医嘱进行复述后并在纸上简易记录一下，仔细核对药物进行治疗，对于常规需要抢救的药物平时应准备齐全，做到定点放置，定人管理，检查，在配合医生进行抢救过程中，动作利索，不慌乱。
2.3 积极抗休克 迅速建立静脉通路，积极抗休克治疗，特别是是最初的1小时如得到救治，则病死率仅10%，超过8h的，病死率为75%[2]，对于肝动脉破裂出血的患者，及时迅速补充血容量是抢救是否有效的关键，往往此时由于血容量严重的不足，可以请麻醉科配合进行深静脉穿刺治疗，以防以后的抢救过程中遭遇静脉通路受阻。另外，多巴胺等一些抢救药物的刺激性较强，对血管的刺激较大，所以选择较粗或深静脉可以适当减少药物对血管的刺激性，同时要多观察，防止药液外渗引起血管坏死。同时建立两路甚至三路静脉，及时补充血容量，如血制品，止血剂等。严密观察患者生命体征情况，持续予以心电监护，根据血压、心率调整补液滴速。
2.4 积极有效的止血 三腔二囊管主要适应于对食管、胃底静脉曲张破裂大出血者压迫止血。此例肝破裂患者也适用此种方法止血。插管前，神志清醒的患者做好插管前的思想工作，争取积极配合。并告知医生操作时手法尽量温柔，避免咽腔及食道撕裂伤。告知患者三腔二囊管下至咽腔时，做吞咽动作，以免误入气管造成窒息。
2.5预防窒息 一般取平卧位，头偏向一侧，可适当下肢抬高以利于大脑血液的供应，并定时交换体位，保持患者呼吸道的通畅，大出血时应绝对卧床休息，遵医嘱同时予以氧气吸入，做好导管固定，并注意保暖，注意观察患者体温情况。另外对于肝肿瘤破裂抢救时，可再备好吸引装置。因为患者可能出现便血或吐血，严重咯血会引起呼吸抑制，若出现呼吸抑制情况，应立即予以吸引器吸除口腔内的血液，防止发生窒息。
3护理体会
3.1心理护理 患者经过出血甚至休克，后经抢救生命体征有所平稳后，予以心理护理是让患者积极配合治疗的关键，护士应以和蔼可亲，积极乐观的情绪对待病人，加倍关心患者，多与患者进行交流沟通，及时将病情好转有相同病例并转归的信息传递给患者，使其建立战胜疾病的信心。
3.2生命体征监测 加强心电监测，每15分钟监测血压情况，并准确记录尿量情况，根据尿量情况制定补液输入量。若患者有烦躁，神志不清出现，观察是否是肝性脑病的前兆，及时通知医生做好对症处理。
3.3三腔二囊管护理（1）插管后病人取仰卧位，牵引间歇期头偏向一侧，以利于咽部分泌物吐出，必要时，用吸引器吸出，以防发生吸入性肺炎。（2）置管后的观察，观察出血的情况，经常抽吸胃液，观察其颜色、量。如抽出新鲜血液，证明压迫止血不好，应检查牵引松紧度或气囊压力，并作适当调整。（ 3）检查气囊有无漏气：每隔4-6h分别检查一次食管气囊和胃气囊的压力。若气囊破损会导致三腔管滑脱至咽喉部，引起呼吸困难或窒息。（4）每日两次向鼻腔内滴入液状石蜡，减少三腔管对鼻黏膜的损伤。（5）定时放气。三腔管放置24h后，每12小时将食管气囊内的气体放出，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送进少许，暂时解除胃贲门部的压力。15-30min后在充气牵引，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死。（6）置管期间禁食每日两次口腔护理。出血停止，遵医嘱从胃管腔内注入流质，少量多次。（7）拔管指征：三腔管放置时间一般为3-5天。若出血停止24h以上，先排空食管气囊，放松牵引，再排空胃气囊，观察12-24h，确无出血后，可考虑拔管。（8）拔管：拔管前口服液状石蜡油30ml，使黏膜与管外壁润滑后，反折胃管缓慢拔出。
3.4饮食护理 严重呕血患者禁食，待出血停止，病情稳定后，根据医嘱逐步予以流质，半流质，普食。饮食宜保证足够的营养，以高蛋白、高糖、高维生素及适量脂肪为原则。高血氨时禁用高蛋白食品，出现腹水时给低盐或无盐饮食，并限制水的摄入。
3.5做好术前准备 肝破裂属于临床急症，一般紧急止血后应立即予以手术治疗，患者经抢救生命体征平稳后，应积极做好手术准备，术后做好各种引流管护理，加强观察引流液的性状，色和量，发现异常及时通知医生做好对症处理。
4健康宣教
肝是人体的重要的器官，对人的消化系统起着重要的作用，肝破裂后必然引起消化系统的损伤，所以饮食对肝破裂患者极为重要。肝破裂患者的饮食选择以大米为好，加些杂粮，如玉米，小米，黄豆，绿豆等，另外多进食些新鲜蔬菜水果，戒烟戒酒，门诊定时复查。肝破裂出血随时可能会危及患者生命，护理工作者细心的观察、医护间抢救时默契的配合都能使肝肿瘤破裂的患者得到及时有效的治疗，降低死亡率。
参考文献：
[1]吕新生，何跃明，刘志芳等，肝切除治疗原发性肝癌自发性破裂[J]，中华肝胆外科杂志，2004，10（10）：668-669
[2]成扶民267例外伤性肝破裂的处理[J]，湖南医科大学学报，1998，23（10）：486-4
作者简介：王芸 上海中医药大学附属曙光医院肝炎科。
论文作者:王芸
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/31
标签：患者论文; 肿瘤论文; 气囊论文; 静脉论文; 体征论文; 医嘱论文; 心率论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;