湖南中医药大学第一附属医院血透室 湖南长沙 410007
摘要：目的 总结128例患儿法洛四联症根治术围手术期的临床护理经验。方法 术前做好健康教育及心理护理，给予患儿镇静、吸氧，防止缺氧发作；术后密切观察病情，加强呼吸、循环监护，预防肺不张和肺部感染，防止低心排等并发症，做好出院健康指导。结果 治愈出院113例，术后早期因低心排综合征死亡12例，多器官功能衰竭死亡3例。结论 法洛四联症是心脏并存多种畸形，手术危险性大，术后的并发症和病死率较高，围手术期护理非常重要，是保证手术成功及术后恢复的重要环节。
关键词：法洛四联症；心脏直视手术；围手术期护理
法洛四联症(tetralogy of Fallot, TOF) 是一种常见紫绀型先天性心脏病，主要由室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚4种病变组成。我院于2009年1月—2011年12月实施TOF手术的患儿128例，现将术前术后的观察与护理报道如下。
1资料与方法
本组患儿128例，其中男59例，女69例，年龄2个月-14岁。其中<1岁24例，1-3岁56例，>3岁48例，平均年龄3.5岁。体重最低为4.2kg，平均体重9.8kg，所有患儿均有不同程度的口唇及四肢末梢发给、柞状指(趾)，活动后心慌、气促及蹲距现象；重度发绀49例；均在全麻气管插管，低温体外循环心内直视下行TOF根治术。拔管后再次气管插管8例，延长呼吸机使用时间24-48h后撤除呼吸机顺利。术后早期因低心排综合征死亡12例，多器官功能衰竭死亡3例，治愈出院113例。
2观察与护理
2.1术前预防缺氧发作：所有病例术前给予间歇氧气吸入。因TOF患儿出生时因动脉导管尚未关闭，临床紫绀不明显或较轻，随着动脉导管的关闭，紫绀逐渐加重，尤其>6个月后，患儿易出现缺氧发作，可出现一过性极度紫绀和发呆，严重者意识丧失。术前护理需注意适量饮水，保持大便通畅，侵袭性操作时尽量避免患儿剧烈哭吵，必要时适当镇静，间歇氧气吸入和家长宣教。给予预见性护理措施，患儿中未出现术前缺氧发作。
2.2术后常见并发症护理
2.2.1低心排综合征原因及护理
2.2.1.1原因 心脏术后早期心排量暂时性的降低，特别是术前右心室发育小、术后残余分流及术后出血等因素TOF术患儿在术后12 h内极易出现低心排综合征。本研究中低心排综合征发生率为9.4%，占所有并发症的第1位，主要的临床表现为心动过速、低血压、少尿、肝脏肿大、中枢性高热、末梢湿冷等。传统的低心排监护措施提倡 “强心、利尿”来治疗，但是对于小于1岁的TOF低心排的监护策略更应该根据患儿不同的体重与年龄来处理。
2.2.1.2护理 ①监测并维持合适的血压。高剂量的儿茶酚胺类药物的应用虽然可以提高心率以及血压，但对于顺应性较差的新生儿心肌是极其不利的，临床护理重点不仅仅需要保证药物的正确输注，监测左心功能，血钙水平，还需要根据不同年龄阶段来调整药物剂量。②出量大于入量。保持上腔静脉压力(CVP)在10一15 cmH2O，严格控制患儿入量，新生儿补充容量时切忌短时间内输人液体过多、过快。当CVP大于20 cmH2O，并且患儿存在面部肿胀、肝脏肿大及前囟饱满时，提示液体补充可能已足够。所以，临床对于小于8kg的TOF病例，均采用微量泵输液，以控制单位时间内的入量；同时应用呋塞米维持泵入，并持续监测患儿内环境的稳定。③高热首选药物降温。给予降温可减少组织耗氧并减轻心脏后负荷。对于低心排引起四肢末梢湿冷的患儿应避免物理降温，以免外周血管收缩而加重患儿低心排的症状，同时注意四肢末梢的保暖。所以术后当日的患儿需要持续体温监测并保持患儿体温36.5一37.5 ℃；新生儿、早产儿置于暖箱，利用辐射热升温，周围可放置屏风等以防止周围环境温度变化而影响保暖措施。
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2.2.2心律失常原因及护理 术后早期发生心率失常，与手术的损伤，体外循环，电解质的不稳定有关。年龄小于1岁，并伴有大型室间隔缺损是并发心律失常的高危因素。临床护理人员不仅仅需要掌握各种异常心律失常的心电图特征，密切监测心电图及电解质情况，并遵医嘱给予抗心率紊乱药物，还需要掌握可能由非器质性损伤导致的快速性心动过速的诱因，如发热、激惹、疼痛等并进行针对性的干预。另外，新生儿及婴幼儿的心排量与年长儿相比更依赖心率，因此当发生心动过缓时必须立即告知医师，并确定其性质以及原因。经过上述观察及护理，心律失常患儿在术后早期给予有效控制。
2.2.3呼吸机相关性肺炎的护理 手术后心肌水肿以及长时间的机械通气已经被国内外学者证实是呼吸机相关性肺炎危险因素。临床护士规范的日常护理能有效防止呼吸机相关性肺炎的发生，包括：①抬高床头 能有效预防先心病术后呼吸机相关性肺炎的发生，对无禁忌证的机械通气患儿应尽量抬高床头取半卧位 ②尽早实施肠内营养 对于先心病术后患儿发生呼吸机相关性肺炎有一定预防作用 ③根据病情及时拔除气管插管，或是转为无创通气，并定时做好口腔护理，保持口腔卫生；接触患儿以及吸痰前后强调手卫生到位；定时处理呼吸机管道中的积水，若管道被分泌物或是血液污染及时更换。④合理运用抗生素。本组有11例患儿感染了呼吸机相关性肺炎，其中9例患儿因为拔管后病情突变等原因常造成再次插管，最后均控制感染痊愈出院。
2..3加强心包、纵隔引流管护理 术后妥善固定心纵引流管，保持其通畅，密切观察引流情况，及时发现出血征象。本组术后出现6例心包填塞，表现为患者烦躁、心率增快、血压下降、中心静脉压增高、尿量减少，心纵引流管突然无血性液体引出，报告医生后立即给予探查清除血凝块，解除心包填塞，患者抢救成功。
2..4观察尿量、尿比重，及时发现有无肾功能受损 术后严密观察尿量，要求小时尿量不低于每公斤体重lml，尿比重可以反应肾功能情况，体外循环术后由于红细胞的破坏可出现血红蛋自尿，密切观察尿的颜色性质，了解红细胞破坏及肾功能有无损害，发现异常及时报告。
2..5侵入性导管的护理 加强对桡动脉测压管，中心静脉压监测管的护理，保持通畅，妥善固定，防脱落引起出血，测压时零点调整准确，操作时严格无菌技术，预防医源性感染。根据病情尽早拔出，穿刺点按无菌技术换药。
2..6婴幼儿喂养注意事项 对婴幼儿患者指导监护人合理喂养，进食易消化，营养丰富的流质，不宜过饱，避免呕吐误吸窒息，建议吸痰后再喂食。
2..7姑息性手术后重点观察血氧饱和度改善情况，指导患者及家属遵医嘱按期复查心脏彩超，了解肺血管及左心系统发育情况，以便计划根治性手术时间。
3小结
TOF目前仍是先心病的高发病例，尽管术后会出现不同程度的并发症，但总体而言通过长期积累的护理经验以及先进的监护设备，各种并发症的发生率控制得较低。加强临床观察和实施有效的护理措施，能减少TOF患儿手术后的并发症，有利于患儿的康复。
参考文献:
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论文作者:常卫
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期
论文发表时间:2016/4/15
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