郑勤勇
（贵州省道真自治县人民医院 563500）
【摘要】 交通事故中，因受力不同，致伤程度就不同,胫腓骨开放性骨折伤者比较多，伤情严重，感染率高，且开放性居多, 若早期处理不当，将会造成严重后果。笔者结合多年的临床实践经验，对143例交通事故伤中胫腓骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，总结此类伤情的特点及治疗中应注意的问题，为提高基层医院对交通事故伤中胫腓骨开放性骨折的急救工作提供参考。
【关键词】 外伤性骨折；胫腓骨；道路交通事故；清创
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0200-01
随着交通事故不断增加,下肢胫腓骨开放性骨折最为多见，且治疗上较为困难。以笔者所在的道真自治县人民医院为例，年均收治交通事故导致骨折的病例明显高于其他暴力伤所致。由于其骨折多为开放性，胫排骨开放性骨折一直是骨折处理中的难点。现收集自2009年1月～2014年10月间，由交通事故所导致的胫腓骨开放性骨折共127例患者，总结此类伤情的特点及治疗中应注意的问题。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组127例中男79例，女48例，年龄4～70岁，其中18～50岁86例(占67.7%)。伤情程度：在127例中共有98个肢体胫腓骨开放性骨折，根据Gustilo分型［2］：Ⅰ型13例，Ⅱ型46例，Ⅲ型49例。其中粉碎性骨折38例，多发性骨折23例，多发伤32例。肢体以外合并伤：颅脑外伤8例，骨盆骨折12例，血气胸4例，肝破裂5例，脾、膀胱破裂3例。并发症：失血性休克16例，筋膜室综合征2例，脂肪栓塞2例，伤口浅表感染7例，骨髓炎1例。
1.2 治疗及结果
本组病人患肢创面经过彻底清创后，骨折钢板螺丝钉内固定48例，交锁髓内钉内固定21例，外固定支架固定24例，跟骨牵引后石膏外固定11例，手法复位石膏外固定6例，截肢2例。根据软组织损伤情况，Ⅰ期闭合伤口86例，延迟Ⅰ期闭合伤口14例，Ⅱ期闭合伤口5例。治疗结果：除截肢2例外，骨折预期愈合105例，延迟愈合22例。无死亡病例，平均住院天数为42天。
2 讨论
2.1 伤情特点分析
交通事故伤以冲撞伤为主。本组病例伤情主要特点是：(1)小腿损毁严重、致残率高，Ⅲ型骨折最多，占46.2%；粉碎性骨折占40.7%。(2)损伤广泛、合并伤多且危重：本组多发伤占29.1%。四肢以外合并伤占17.4%。(3)并发症大多较危急：以出血性休克为主，发生率为9.4%，筋膜室综合征和脂肪栓塞均有发生。
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2.2 早期救治体会
2.2.1 正确判断伤情、及时抢救生命。
交通事故致伤暴力大、损伤机理复杂，多发伤普遍，需要全面诊断，迅速评估创伤严重度，及时实施有效手术。我们强调整体原则是抢救生命第一，先满足胫骨复位，及时正确处理失血性或创伤性休克，合理实施现场急救、伤员转运等院前急救。充分借助影像学、血液学检查，正确诊断伤情，有效地防止漏诊、误诊的发生。对于危重病人，应采取积极抢救监测措施，维持足量有效血容量、血氧浓度，保持微循环的良好灌注，维持重要脏器的正常功能。
2.2.2 合理使用抗生素、彻底清创
由于开放性胫腓骨骨折端直接或间接与外界相通，伤口位置低，污染严重；且交通事故伤多为高能量损伤，软组织损伤较严重，若不及时处理，极易导致深部感染的发生，甚至截肢。因此清创手术应争取在伤后12小时内进行。先用生理盐水反复冲洗创面及周围皮肤，再用无菌纱布覆盖伤口，软毛刷浸无菌肥皂水清洗伤口皮肤，生理盐水冲洗一切可见的泥污、异物、浮动组织，最后用盐水、双氧水反复冲洗伤口，以无菌纱布拭干，常规消毒皮肤和铺巾。清创时尽量彻底切除失活组织，清除残留异物，起支架作用的游离骨块不能去除，大骨块即使不能成活，也可对新生骨的爬行替代过程起桥梁作用，加速骨愈合。为提高清创效果，更好地防治感染，于清创后用含抗生素生理盐水浸泡伤口5分钟；部分伤口局部应用抗生素。通过上述严格、彻底的清创，效果较好。
2.2.3 有效骨折固定,开放骨折的固定是治疗的关键之一。
笔者认为，骨折固定没有固定模式，在彻底清创基础上，要根据伤情而定，坚持内外结合，因材施用和简单、可靠的原则。闭合骨折及部分Ⅰ型骨折，以手法整复+ 小夹板外固定最为宜；对腓骨骨折，用LCP 钢板内固定效果较好；对横形骨折或螺旋型骨折，也提倡用LCP 钢板等弹性交叉内固定；对中段及中上段骨折用小钢板针也作内固定物很适合，用于有一定的意义，但必须掌握好进针的角度，否则容易造成向后、内成角畸形。对于病人有严重合并伤、全身情况不允许者，则给予石膏托固定或跟骨牵引，积极创造条件，争取在1周内完成骨折固定。小部分Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折，结合病人意愿，行石膏外固定。
2.2.4 闭合伤口
在彻底清创及对骨折行有效固定后，以尽可能简单可靠的方法在无张力下闭合伤口。对于张力稍大时，常用网状减张小切口一期闭合；对皮肤缺损，创面条件好者予以游离植皮；有骨外露者，用局部筋膜皮瓣转移或带血管蒂岛状皮瓣，必要时行游离皮瓣修复，以保证骨裸露部分由血运良好的软组织覆盖。对于伤口污染及组织存活的程度判断困难者，则行清创、固定后，伤口予以抗生素纱布湿敷48小时后进行Ⅱ期清创，闭合伤口放置，以减少感染。此外，要注意预防和处理好感染、失血性休克和筋膜室综合征等并发症，固定好后要坚持动静结合原则，早期指导患者进行股四头肌、膝、踝关节的功能锻炼，防止骨折病的发生 。
虽然开放性骨折的治疗比较困难，但只要在临床工作中处理好各环节、各步骤的工作，开放性骨折的治疗，是可以获得满意疗效的。
参考文献
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论文作者:郑勤勇
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第12期供稿
论文发表时间:2015/9/16
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