山东省聊城市中医医院 252000
【摘 要】如今国家经济水平和人民生活水平不断提高，医疗水平也要跟上人民的需求。为了使医保管理工作更加有效、规范和合理，提高医疗水平，医保管理逐步被纳入医疗质量与安全管理。本文讨论了医保管理所存在的问题，以及其纳入医疗质量与安全管理的相关方法，以及在实施后取得的成效，为医院的可持续发展服务。
【关键词】医保管理；医疗质量与安全管理；成效分析
引言：如今，在全民普及基本医疗保险制度的新的历史时期，医保管理在医院管理中所占的分量越来越重，医院能否得以生存与发展关键是医保工作的质量高低，而医保工作的重点是医保管理，如何提高医院的医疗水平和管理水平，制定有效的、可行的医保管理制度和方法是关键。因此将医保管理纳入医院质量与安全管理是十分必要的，既能满足医院医疗管理需要，又能落实国家医保政策[1~3]。
一、将医保管理纳入医院质量与安全管理体系
（一）医保付费模式面临的问题
目前的医保付费模式，以桂林市及铁路医保付费模式为例，主要按人头和医保规定的少数特殊病种进行付费。它可以高效转移经济风险给医疗机构从而合理控制医疗费用增长，这有利于医疗质量的改进和提高。如何进行资源和成本控制、效率和管理的提高是医疗机构的重点工作，出现超支或不合理诊疗也是由这些工作处理不当而引起的，如果得不到及时处理就会出现医保拒付，使得医院的利益受损，不利于医院长久发展。
（二）医保管理的概念和我国的医保管理体制
医疗保险活动的管理原则、制度、机构和方式的组织领导的总和就是医保管理体制，它主要分为三个层次：行政管理部门、医疗保险经办机构和监督机构。不同的国家具有不同的政治、经济、文化和历史背景，自然其医疗保险制度的实施和管理体制会有所不同，其中医保管理体制就有多种类型和模式。目前我国主要采用的医保管理体制可概括如下：
（1）城镇职工基本医疗保险制度建立的指导和检查工作由劳动保障部负责，同时对其中出现的问题要及时进行分析和解决。
（2）为了保障医疗保险制度工作的顺利进行，财政、卫生和药品监督管理等相关部门要积极参与和密切配合，为医疗保险制度的美好明天一起努力。
（三）成立医保质量管理委员会
根据三甲医院管理要求制定医院质量与安全管理体系城乡居民的相关常规委员会，同时为了能更好呼应医保城乡居民工作质量管理，关键在设立医保质量管理委员会。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆与此同时为了负责医保城乡居民相关工作和问题的审核与决策，设立医保的三级质量管理网络体系是很有必要的。医保管理科应该负责医保城乡居民工作质量管理委员会的管理、督促、检查和评估，同时对出现的问题进行分析解决等，为医保相关工作提供更好的帮助。
（四）加强医保科管理队伍建设
负责落实和推行医保政策，以及管理医保工作质量的具体职能部门称为医保管理科。如今随着国家医保政策的推行，医保覆盖面和使用人员越来越多，这就意味着医保管理的工作量、难度和强度也将艰巨和繁重，因此加强医保科管理队伍建设是十分有必要的。可以通过培养高素质的工作人员，以医保管理的特色和需求进行分工等手段加强医保科管理队伍建设。
（五）建立一整套医保管理制度和流程
随着国家医保政策的推行，人民的医保意识在加强，医院的医保体系也在不断健全，随之医院应该建立符合医院实际的医保管理规章制度，为医保管理工作奠定基础，使得医保管理工作更加规范化、有效化和合理化。同时对于医保工作的关键环节，还可以为其制定了专门的、相关的规章制度。
二、开展医保质量与安全持续改进工作
（一）制定医保管理评价标准
在深入了解当地实际的医保、城乡居民服务协议和医保考核办法后，各地方医院可以通过总结本医院的各项医保管理规章制度的施行经验来制定自己的百分制评价标准，更好的保证医保管理工作的顺利进行。
（二）医保管理月考核与绩效挂钩
为培养和加强工作人员的医保管理意识与水平，可以将医保管理纳入医院医务人员的月考核与绩效挂钩，列入医院考核医务人员的的考核内容，通过检查、评估、反映和分析来考核，这样不仅可以对发现的问题进行分析和解决，还可以督促工作人员更好的服务他人，进而推动医院的发展。
三、成效
（1）医疗费用增长趋于正常，得到有效控制；
（2）医保拒付金额及其占总费用比例逐年下降；
（3）自费比例稳步回落[4]。
四、结束语
总而言之，随着我国经济和人民生活水平的提高，医疗水平也应该提升，而医疗管理的水平制约着医疗水平的发展，所以医院应该重视医疗管理工作，将其纳入医疗质量与安全管理，通过成立医保质量管理委员会、加强医保科管理队伍建设、建立一整套医保管理制度和流程、制定医保管理评价标准和医保管理月考核与绩效挂钩等有效的方法手段取得一定成效，为医院的可持续发展服务。
参考文献：
[1]李英华.对适应医保新形势加强医院医保管理的新思考[J].医学信息，2010.
[2]陈仰东，张蓉.实现“质量医保”的关键在医保管理[J].中国医疗保险，2012.
[3]王安民，刘云.建立医院医保质量管理委员会将医疗保险政策融入医院管理[J].医学信息，2010.
[4]邸宁，王昌明，彭玲.医保管理纳入医疗质量与安全管理成效分析[J].现代医院管理，2014.
论文作者:苗正刚
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/15
标签：医保论文; 医院论文; 质量论文; 医疗论文; 工作论文; 安全管理论文; 成效论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期论文;