（空军军医大学西京医院老年病科惠宾九楼 陕西西安 710032）
摘要：目的 外周静脉中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）因其留置时间长，能够安全地输注刺激性药物，保护患者血管，减轻患者痛苦，可由护士操作等优点已被广泛应用，为患者提供了一条无痛性输液通路，而导管留置正确的尖端位置，是保证其合理使用的关键，现对我科1例PICC导管异位患者使用EKG技术调管的护理进行探讨。方法 回顾性分析一例患者在出现输液时不能回抽回血，进行拍摄胸片，确定导管尖端位置，发现PICC导管异位于锁骨下静脉，使用EKG技术协助进行调管的护理方法，总结护理经验。结果 通过使用盐水边冲边送管，采用EKG技术进行尖端定位的方法，在监护仪上出现高尖P波，最终再次拍摄胸片确认，患者导管到达胸6椎体，PICC导管调管成功。结论 对于危重患者在使用PICC导管期间，不发生任何并发症，确保其生命通道的正常使用，才是我们的护理重点，而在导管异位时使用EKG技术调管对尖端位置的确认有着积极作用，避免给予患者拔管加重患者经济负担，又造成患者的痛苦。
关键词：PICC导管异位；EKG技术；调管；护理体会
PICC置管是将中心静脉导管经外周静脉（头静脉、贵要静脉、肘正中静脉）置入，使导管头端位于上腔静脉的一种穿刺技术，目前已广泛应用于临床。PICC导管使用的最长时间不超过一年，而临床上常见的因各种并发症的发生，而导致PICC导管时间很短而拔管，而对于患者及家属来说，也增加了费用的负担。美国食品与药品监督管理局推荐PICC的尖端位置为上腔静脉下段1/3段到上腔静脉与右心房口连接处[1]，因导管在静脉中走行较长，需途经几处静脉会合处后到达上腔静脉，且若患者过度活动、胸腔压力改变等有时易导致导管异位，PICC管最容易出现异位，约有6.7％的发生率[2]。能导致PICC的并发症的显著的增加，例如肿胀、堵管、疼痛和液体渗漏等，也有可能出现房颤和椎体旁积液等并发症。本科1例患者在置管后5天出现异位，导管进入锁骨下静脉，经过及时采取措施后调管成功，现报道如下：
1.病例介绍
患者，女性，87岁，主因咳嗽咳痰3天，气短、四肢末梢发绀1天入院，入科时神志清楚，精神差，不能自主活动，全身水肿明显。于2018年10月5日在超声引导下给予患者置入PICC导管，术程顺利，置入长度为45cm，经过拍摄胸片，导管尖端位于胸6椎体，置管后给予患者家属进行宣教，住院期间给予患者常规护理。于10月20日输液时，给予患者抽回血未抽出，此时患者穿刺侧上臂未肿胀，再次给予患者拍摄胸片，发现导管尖端位于锁骨下静脉。回顾患者病史，患者在住院期间有咳嗽、咳痰症状，必要时会给予吸痰，可能是患者出现导管异位的原因之一，因患者病情危重，置管条件受限，且有文献报道在无菌条件下，嘱患者取坐位或卧位，一边轻旋导管一边快速推注生理盐水后正位成功的案例，有文献报道，腔内心电图定位技术使PICC置管过程中可根据心电图P波形态改变时判断PICC尖端位置，国内已用此方法替代了X线片，又有文献显示：心电定位技术能应用于所有类型的PICC导管，能正确引导PICC导管的定位，而且对于导管异位后的调整导管位置的工作能起到很好的导向作用，与何虹 等报道一致，所以没有立即给予患者拔除PICC导管，决定进行导管复位。
2.方法
（1）用物准备：无菌治疗巾、洞巾、无菌手套、20ml注射器、生理盐水、安尔碘、透明贴膜、胶布、心电监护仪，电极片，消毒导丝
（2）调节监护仪显示Ⅱ导联心电监测。
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（3）连接好电极：3个电极分别固定于左侧上肢尖峰下、右侧锁骨下窝、左侧肋缘与腋中线交界处，记录心电图。
（4）协助患者平卧位、穿刺侧肢体外展900，撕除固定贴膜，按PICC穿刺要求，戴手套，建立无菌区、铺洞巾，在无菌条件下根据原置管长度向体外牵拉导管，约12cm。用无菌棉球浸湿推出体外的导管，以增加导管的润滑度，助手指导患者摆放位置。
（5）调管前将导管尾端连接肝素帽，用20ml注射器抽好生理盐水，将注射器针头插入肝素帽的1/3处，并将事先准备好的消毒导线连接在外漏的针尖部分，此原理是运用生理盐水可代替导丝作为探测电极，观察右心房P波。
（6）操作者快速盐水同时进行缓慢送管，待送入原测量长度时，观察心电监护P波振幅，相关文献报道，当P波逐渐增高时，说明导管尖端已进入了上腔 静脉段，此时应仔细观察P波的振幅，缓慢活动导管，带心电图P波出现最高峰时，继续缓慢送入导管，高峰P波回落、呈双向P波或负向P波说明进入右心房，此刻将导管回退最高P波时刻度，再根据导管内导丝缩进长度，将导管尖端定位在最佳位置，异位导管调整成功，再次用生理盐水冲洗导管，固定贴膜。
（7）为了验证，再次拍摄胸片，患者导管尖端位于胸6椎体。
3.护理体会
（1）心理护理 出现导管异位，首先向家属做好解释工作，因该患者输入多巴胺、硝普钠等血管刺激性药物，血管条件差，该血管通道的重要性，以及其调管的重要性。又因患者导管异位，家属及患者对调管有会有紧张情绪，所以在调管过程中，做好患者安抚工作，分散其注意力，是患者放松情绪，对我们调管成功也会产生积极的作用。
（2）预防感染 操作前消毒病房，做好充分的准备工作，操作时严格无菌操作，建立足够大无菌区，导管及皮肤严格消毒，每一个细节都应仔细认真。
（3）导管护理 调管成功后，严密观察患者有无静脉炎、血栓、手臂肿胀、穿刺处出血等并发症。每次输液前回抽有无回血，每8小时冲洗管道1次，每周更换贴膜及肝素帽。
（4）健康宣教 告知家属患者穿刺侧肢体如有任何不适及时告知护士，每日在贴膜上方沿静脉走行20cm左右给予热敷，每日热敷3次；每日进行3次握拳活动，多饮水；液体瓶不能滴空，待快完事及时通知护士，护士也会随时巡视病房。
（5）调管体会 文献查阅为我们寻求了支撑点，调管心电图P波的观察尤为重要，但是如果以前没有进行过此方法的话，胸片验证是有必要的，也是定心丸，为今后科室的PICC导管的临床护理工作打下更好的基础。
结论
对于危重患者，在静脉治疗过程中，确保其生命通道的正常使用，才是我们的护理重点。能够安全地输注刺激性药物，保护患者血管，减轻患者痛苦，为患者提供了一条无痛性输液通路，PICC导管也是最佳的选择。PICC导管有很多的优点，但也有可能会出现一些并发症，而在留置期间正确的尖端位置，也是保证其合理使用的关键。在导管出现异位时，我们查阅相关文献去实践，使用EKG技术对PICC尖端位置位置进行调整，并且调管成功，避免给予患者拔管加重患者经济负担，又造成患者的痛苦，让患者相信我们的技术，也促进了科室PICC导管的护理工作的开展。
参考文献
[1]MichelleE，HarskoTHAllenJC．Optimizingthepatientposi-tioningforPICCLineTipDeterminational［J］．EmergencyＲa-diology，2004，10（12）：186．
[2]于健春，王秀荣，等.?X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究[J].中华放射学杂志，1999，33（6）：378～380.
论文作者:侯园园
论文发表刊物:《航空军医》2019年10期
论文发表时间:2019/10/25
标签：导管论文; 患者论文; 静脉论文; 异位论文; 位置论文; 生理盐水论文; 并发症论文; 《航空军医》2019年10期论文;