黑龙江省七台河市七煤医院 154600
摘要：目的：探讨并分析凶险型前置胎盘的治疗与护理措施。方法：此次研究的对象是选择2014年1月至2015年5月我院产科收治的16例凶险型前置胎盘患者，将其临床资料回顾性分析。结果：16例凶险型前置胎盘患者均在我院终止妊娠，术前期待疗法中4例出现产前大出血而提前终止妊娠，术中经输血，采用缩宫素，欣母沛，卡贝等常规治疗脱离危险。其中1例因植入胎盘面积大，各种止血治疗无效，行子宫次切术。结论：凶险型前置胎盘风险高、危害大，应做好产前宣教，尽量减少无指征的剖宫产手术，做好产后出血抢救措施，保证孕产妇及新生儿的生命安全。
关键词：凶险型前置胎盘；期待疗法；胎盘植入；术中出血
[Abstract] Objective：To investigate and analyze the treatment and nursing measures of pernicious placenta previa.
Methods：the subjects of this study were 16 patients with pernicious placenta previa who were treated in our hospital from January 2014 to May 2015. The clinical data of the patients were retrospectively analyzed. Results：16 cases of placenta previa patients in termination of pregnancy in our hospital，preoperative expectant treatment in 4 cases of prenatal bleeding and early termination of pregnancy by intraoperative blood transfusion，the use of oxytocin，hemabate，Stanley and other conventional treatment out of danger. Among them，1 cases were treated with hysterectomy because of the large area of placenta and ineffective hemostasis. Conclusion：the high-risk placenta previa has high risk and great harm. It is necessary to do prenatal education，to minimize the cesarean section without indications and to do some rescue measures to ensure the life safety of the pregnant and lying in women and the newborn.
Keyword：dangerous placenta previa；expectant treatment；placenta implantation；intraoperative bleeding
凶险型前置胎盘是由Chattopadhyay1993年首先报道，定义为胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盘粘连、植入。近年来，随着计划生育的改革，二胎及剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升。目前，更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口的部位，称为凶险型前置胎盘[1]。国内外文献报道，即使胎盘附着于子宫后壁，其发生产后出血及其他严重并发症的风险亦会明显增加。高胎盘植入率和产后出血是其凶险的主要表现，居我国孕产妇死亡原因之首位[2]。
2014年1月至2015年5月，本病区收治16例凶险型前置胎盘患者，均以剖宫产终止妊娠，母婴结局良好。现将观察及护理报告如下。
1 临床资料
本组患者16例，年龄24～38岁，平均31岁，孕周31～40周，平均（36±3）周，剖宫产次数1～2次，距前次剖宫产时间2～8年，流产次数1～5次并发胎盘植入7例，占43%。术前无阴道流血6例，有阴道流血10例，其中4例为大量出血；16例均以剖宫产终止妊娠，其中1例失血过多，止血困难，行子宫次切术，经住院治疗7～15d，均康复出院。新生儿出生 Apgar评分2例为7分，14例为9～10分，3例早产儿送 NICU治疗，13例新生儿按常规母婴同室，母婴均康复出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 期待疗法期间的护理
凶险型前置胎盘患者的期待治疗与一般前置胎盘类似，包括使用宫缩抑制剂抑制宫缩，延长孕周，使用糖皮质激素促进胎肺成熟，酌情使用抗生素预防感染等措施，对于没有产前出血的前置胎盘患者，不使用药物，仅密切观察更为合理。期待过程严密监测胎动和胎心，指导患者绝对卧床休息，左侧卧位为主，以减轻下腔静脉受压，增强回心血量，纠正妊娠子宫的右旋，以利子宫胎盘血液循环，提高灌注量，增强胎儿的氧供和营养。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆告知患者避免抚摸乳头、腹部，禁止肛查、灌肠，以免诱发子宫收缩，指导患者增加新鲜蔬菜、水果的摄入，保持大便通畅。其中4例在期待疗法过程中出现产前出血而提前终止妊娠。
2.1.2 术前准备
凶险型前置胎盘剖宫产术中的出血量及凶险程度远高于一般的剖宫产出血。为此，手术前储血、配血准备，预存式自体输血是目前相对安全的临床用血方式。前置胎盘患者为产科自体输血的适应证，患者红细胞压积>0.34，血红蛋白>110g/L，一般情况较好者，于妊娠32周开始自体储血，每周1次，每次抽血200ml，抽血的同时静脉滴注500～1000ml晶体液以补充血容量，严密观察自觉症状、血压、宫缩及胎心变化，补充含铁制剂，增强营养，术前48～72小时行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查并配血，建立良好的静脉通路和保证足量的同型血源。本组6例患者符合自体输血条件，行预存式自体输血。
2.2 大出血的抢救及护理
胎盘前置和胎盘植入是凶险型前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全，胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶险。本组产前大出血4例，均为短期内一次性出血达500～2000ml，产后出血4例，出血量达1000～4000ml，其中1例发生在术后2h内，其余均发生在术中。本组患者术前均制定大出血急救预案：准备合适足够的血源，备急救药品（缩宫素、欣母沛、卡贝），经验丰富的产科医生主刀及熟练的助手，新生儿科医生在场，经验丰富的麻醉科医生，有请求有效会诊的途径，同时做好子宫次切的手术准备，开通两条静脉通路，其中一路为颈内静脉。本组术中均运用缩宫素卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩药。输血8例，输入前将血袋置于35～38℃的温水中，轻轻摇动血袋并不断测试水温，15min后取出备用[3]。本组6例因出血过多输血2～10U，1例因出血过多输血15U，其中1例输入2U红细胞30min后出现寒颤，立即予静脉注射地塞米松10mg，15min后寒颤停止，其余未发生反应。经过密切的观察和积极抢救，本组患者均脱离危险，其中1例因植入胎盘面积大，各种止血治疗无效，行子宫次切术。
2.3 子宫切除的护理
由于凶险型前置胎盘患者高胎盘植入率，术前即告知孕妇及家属在手术过程中可能由于胎盘植入引起大出血，若经积极处理无效时，为挽救产妇生命需要作子宫切除，使患者及家属对病情有充分了解，做好心理护理，对可能出现的产后出血、切除子宫等不良后果有足够的心理准备，以减少手术时与患者沟通的时间，减轻患者的恐惧感。本组1例因胎盘植入面积大，各种止血治疗无效，行子宫次切术，未发生医患纠纷[4]。
2.4 术后护理
2.4.1 病情观察
胎儿娩出后24小时内是发生产后出血的高危时段，且凶险型前置胎盘发生率更高，剖宫产术后24～48小时连续床边心电监护及血氧饱和度监测，严密观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，动态监测血红蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质，特别是阴道流血情况，一旦患者出现大出血，立即启动抢救应急方案。本组1例术中出血800毫升，在术后2小时内，护士观察到患者精神萎靡、胸闷，按压宫底，压出宫腔积血1200ml，血压67/48mmHg，心率130次/min，立即报告医生，遵医嘱注射催产素及欣母沛，输入悬浮红细胞2U，新鲜冰冻血浆250ml，代血浆500 ml。患者血压心率渐恢复正常，子宫收缩佳。
2.4.2 MTX治疗
MTX为保守治疗药物，是抗酸类抗代谢化疗药，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死，脱落，吸收。MTX严重不良反应为骨髓抑制和出血性膀胱炎。因药物可通过乳汁分泌，用药期间，告知产妇暂停母乳喂养半月，指导产妇每日饮水大于300ml，以免发生出血性膀胱炎，治疗后3天，6天分别查血常规，血HCG的变化。
2.4.3 感染的预防及护理
凶险型前置胎盘患者的感染与手术、产后出血、贫血、手术时间延长、化疗药物的使用（胎盘植入保守治疗），机体免疫力下降等多种因素相关。术后应动态观察患者的体温变化，严密观察恶露量、性状、有无异味，保持病室清洁，定时开窗通风，限制探望人数，同时加强基础护理，保持切口敷料干燥。每天给予温水擦浴，协助翻身拍背，每天2次，并检查全身皮肤，尤其是背部、尾骶部皮肤，避免褥疮的发生，严格遵医嘱使用抗生素。本组4例患者术后1～2天体温超过38℃，最高达38.8℃，3天后体温恢复正常。
3 讨论
凶险型前置胎盘因其发生胎盘粘连和植入风险高达30%～50%，产后出血的风险严重威胁着孕产妇的生命安全，因此做好手术前后的护理工作尤为重要。手术前充分认识高危因素，引起高度重视，做好各项准备工作，并传达到所有护理人员。术后严密观察，积极、快速、有效的抢救是护理的重点。
目前，降低凶险型前置胎盘发生率关键在于预防工作，做好孕妇保健宣传教育，加强对自然分娩，剖宫产相关知识的宣教，采取有效的避孕措施，避免多产，多次流产清宫。医务人员严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，及时识别高危产妇，适时予以指导检查及转诊，将会有效避免凶险型前置胎盘的发生。
参考文献：
[1]李雅岑，叶彩眉，梁峥，等.59例凶险型前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志，2011，46（5）：455-466.
[2]周胤键.凶险型前置胎盘22例临床分析[J].浙江医学，2008，30（12）：1379.
[3]王密，李文华，安梅.加温输血的临床应用及效果观察[J].实用医技杂志，2006，13（10）：1704.
[4]郑开颜，项丽清，周路，等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志，2007，42（8）：707-708.
论文作者:王向波
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第9期
论文发表时间:2017/8/8
标签：胎盘论文; 凶险论文; 患者论文; 子宫论文; 产后论文; 术后论文; 术前论文; 《中国误诊学杂志》2017年第9期论文;