江斌 吴铎
（兴化市人民医院 江苏 泰州 225700）
【摘要】目的：评估空肠造瘘肠内营养（EN）在胃癌合并COPD患者术后的应用效果和安全性。方法：对39例胃癌合并轻中度COPD患者手术过程中留置空肠造瘘管，并通过造瘘管进行EN。结果：大多数患者均能耐受经空肠造瘘管进行EN，并能有效改善患者的营养状况，减少术后肺部严重并发症发生几率。结论：胃癌合并COPD患者术后经空肠造瘘管实行EN是安全可行的，值得推广。
【关键词】?胃癌；COPD；营养支持；肠内营养
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0177-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）虽然非绝对手术禁忌症，但却是胃癌手术并发症的高危因素。而且COPD患者常合并营养不良，发生率19%～74%[1]。以往胃癌手术常规留置胃肠减压管联合或不联合十二指肠营养管，但是对部分患者尤其是合并COPD的患者，该置管方式不利于术后咳痰，同时并发肺部感染，咽痛，咽部水肿等影响患者恢复，甚至发生严重并发症，本研究回顾性的分析了我院自2008年7月～2014年12月，39例胃癌合并COPD患者术中行空肠造瘘、倒置胃管，术后经造瘘管肠内营养的治疗结果，报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料?
2008年7月～2014年12月，39例胃癌手术患者，男35例，女4例，均有不同程度吸烟史，大于400年/支，均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）诊断标准。年龄55～73岁，中位年龄65.8岁。近端胃切除23例，远端胃切除16例。
1.2术前处理
禁烟，雾化，吸氧，呼吸咳嗽锻炼，11例患者术前胸片提示肺部感染，予抗生素治疗。术前住院7～10d，平均8.2d。
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1.3手术方法
均气静全麻，D1～D2根治术，所用造瘘管为16#硅胶胃管，近端胃切除者距屈氏韧带15～20cm小肠对系膜缘相距2cm作两个双荷包并中央开口，远端荷包置造瘘管经幽门倒置入残胃内，近端荷包内将造瘘管置入远端空肠35～40cm，分别戳孔引出体外固定，腹腔内在造瘘管周围空肠上绕管四周做腹壁吊置3～4针；远端胃切除者距胃肠吻合口15～20cm同样方法置造瘘管经吻合口置入残胃内，远端空肠造瘘管置入35～40cm。操作时间约15～20min。
1.4术后处理
残胃内造瘘管接负压吸引器行胃肠减压（倒置胃管），空肠营养管均在术后第二天（48h内）给与肠内营养，先予生理盐水500ml加温器加温匀速24小时滴注。次日予肠内营养制剂（纽迪希亚制药公司-百普力）500ml生理盐水混合液1000ml，30～50ml/h加温滴注，如能耐受，逐渐增加至肠内营养剂1000～1500ml，并减少静脉补液量，经口进食后逐渐减少肠内营养，直至完全经口饮食。其他治疗抗感染，雾化，促排痰，白蛋白血浆等输入。
2.结果
39例患者均在48h内成功给与肠内营养，并能耐受，少数病例出现腹胀、腹泻等反应，予减慢滴速的对症处理后均按计划完成。1例术后六天出现吻合口瘘，予营养支持等保守治疗后痊愈。9例患者出现不同程度肺部感染，通过患者有效咳痰及积极抗感染治疗后痊愈。住院日19～27d，平均21.1d。倒置胃管术后12～21d拔除，空肠营养管术后22～63d拔除，均未发生肠瘘，少数病例出现造瘘管周围皮肤红肿渗出等异物反应，对症处理后好转。全组无死亡病例。
3.讨论
慢性阻塞性肺病（COPD）是临床常见疾病，胃癌合并COPD者也不在少数。胃癌合并COPD患者属手术高危人群，患者通气功能阻塞性障碍，加上麻醉、手术等因素影响，易发生术后肺部并发症[2]。COPD患者术后肺部并发症的发生率是正常人的 20倍，本组10例，占25.6%。此类患者大多合并有不同程度的营养不良，术后都需营养支持治疗，近年来，EN已广泛应用于临床，而胃癌术后病人EN的途径多为经鼻肠管，且需同时留置胃管减压。由于口咽部留置2根导管，多数病人存在程度不等的不适感，依从性较差，尤其对于合并有肺部疾患如COPD的患者，出现咽部水肿感觉痛苦，不愿咳痰，而COPD患者咳嗽排痰对术后恢复有着关键的作用，术后咳痰不利，可导致肺部感染进一步加重。而咳嗽引起腹肌及胃部的剧烈收缩，增加了经鼻肠管肠内营养时发生误吸的几率。
有研究表明，原有呼吸道病变或易致误吸的高危病人,可将喂养管引过幽门或经空肠内输注[4]。通过对本组39例胃癌合并COPD患者行术中空肠造瘘（倒置胃管+空肠营养管）的治疗结果的观察，我们发现此为解决上述问题的一种较好的方法。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃肠减压。空肠造瘘管留置于空肠上段，能早期给予EN，减少静脉输液，减轻心肺负担，而空肠造瘘管不经口咽部放置，无口咽部不适感，促进COPD患者有效的咳痰，降低肺部并发症发生几率，且患者依从性较高，能长期放置，对一些经口进食偏少的病人，是术后恢复，补充营养的强有力的后盾。倒置胃管置于残胃内有效的减轻了吻合口的张力，降低了吻合口瘘的发生率，且可长时间留置，发生吻合口瘘后，能持续有效的减压，减少消化液的溢出，促进瘘口的愈合，本组1例，保守治疗15天后瘘口愈合。
笔者认为针对胃癌合并COPD的患者术中行空肠造瘘（倒置胃管+空肠营养管），是一种简单、有效、廉价、安全的方法，能促进患者术后恢复，降低术后肺部严重并发症的发生几率，值得在基层医院推广。
【参考文献】
[1] 蒋朱明，于康，蔡威等.临床肠内与肠外营养（第二版）[M].北京 科学技术文献出版社，2010：504.
[2] 王湘辉，王海忠，吕志诚.胃癌合并慢性阻塞性肺病的围手术期处理[J].西北国防医学杂志 2009 A p r;30(2)103-105.
[3] 黎介寿，吴肇汉，曹伟新.营养与代谢（3）[J].外科理论与实践，2002年第7卷第1期 附23-附30.
论文作者:江斌,吴铎
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/9/30
标签：空肠论文; 瘘管论文; 术后论文; 患者论文; 胃癌论文; 营养论文; 肺部论文; 《医药前沿》2015年第20期供稿论文;