关键词：重症药疹;中毒性表皮坏死松解;剥脱性皮炎；护理
大疱性表皮坏死松解型药疹（bullous epidermal necrolysis，BENL）是药疹中最严重的一型，起病急，预后较差［1］。目前治疗上采用糖皮质激素联合免疫抑制治疗，必要时用大剂量免疫球蛋白等治疗，治疗方案已趋成熟，能较好控制病情。而这种大面积的表皮缺损的护理一直是护理学上的一大难题, 我科于2019年11月收治一例万古霉素致大疱性表皮坏死松解型药疹病人，由于该病人大面积的表皮缺损较严重及基础疾病较多，我科对此病人进行全面评估后进行全院会诊，护理上参与、支持，经过28d精心治疗及护理，好转出院。现将护理体会报告如下。
1病例介绍
病人，男，73岁。因“心脏瓣膜术后19天，间断发热5天”，于当地医院查胸部CT提示双侧胸腔积液、心包积液伴两肺感染性病变可能，经在该院抗感染等对症治疗5日后现其家属为求进一步诊治特来我科门诊。门诊拟“肺部感染 心脏瓣膜病术后 食管癌可能”收住我科RICU。该患者于2019年10月4日在我院心胸外科 （二）行于全麻体外循环下行二尖瓣+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+左房折叠术，术程顺利，术后待生命体征平稳后转回我院心胸外科（二），经予以万古霉素抗感染、强心、利尿、补钾等对症治疗后复查心超及胸部CT示术后恢复良好予以出院，出院后患者至当地医院继续行万古霉素抗感染及利尿治疗。入院查体：神清，精神一般，全身皮肤可见大片、对称性暗红色皮疹伴表面皮屑，双下肺呼吸音减低，两肺可闻及散在湿罗音，心律尚齐，S1减低，心前区收缩期可闻及双下肢可及轻度凹陷性浮肿。尿常规示：尿蛋白，+-，胸腔积液B超定位，超痰培养提示白色假丝酵母菌，血标本万古霉素血药浓度示：万古霉素70.46ug/ml，考虑此药引起大疱性表皮坏死松解型药疹伴多脏器损伤，邀多医学科会诊建议氟康唑、甲强龙、丙球、保肾等静脉药物使用，碳酸氢钠口服液漱口，哈西奈德液湿敷阴囊，丁酸氢化可的松乳膏+多磺酸粘多糖乳膏外用（干燥处），重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶联合凡士林纱布外敷等［2］，并根据B超定位放置胸管。于2019-11-27复查各项实验室指标较前明显好转，全身皮疹恢复接近好转，协助办理出院。
2 护理
2.1 单人间
入住我科后安置单人间，交代家属减少探视，避免人员频繁走动，早期渗液多，调节室内温度27～29℃，湿度45%～50%；渗液减少时室内温度调至22～26℃，湿度55%～60%。
2.2 情绪管理
患者表现出焦虑不安，评估有关患者与家庭成员间的关系及沟通形态、与家人关系、家人对疾病的了解程度及家人对患者的影响，正确引导面对疾病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3 饮食
由于病人口腔黏膜糜烂、疼痛明显导致食欲下降, 鼓励病人进食低盐低脂、高热量、高维生素、高蛋白(以优质蛋白为主)易吞咽、易消化食物, 必要时进半流质、流质饮食, 鼓励少食多餐。
2.4 全身皮肤护理
2.4.1 面部护理 大疱性表皮松懈型药疹皮损多累脸及眼睑, 致眼睑糜烂、渗出、分泌物多、粘连,首先注意保持病人眼部清洁, 每日用生理盐水冲洗双眼后用棉签轻柔的擦拭眼部分泌物, 每日2次,每晚再用金霉素眼膏外涂双眼,以防止感染,鼓励病人多做动眼及睁眼动作, 以防发生粘连，脸部可用丁酸氢化可的松乳膏+多磺酸粘多糖乳膏外涂，口唇涂用润唇膏保持湿润。
2.4.2 臀部及会阴部皮肤护理 臀部及会阴部皮肤因体位原因皮损较重，经烧伤科医师会诊建议首先用碘伏消毒，生理盐水冲洗受损皮肤之后，阴囊处哈西奈德液湿敷其余部位重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶联合凡士林纱布外敷，最后无菌烧伤棉垫覆盖包扎。
2.4.3躯干及四肢皮肤护理 大部分皮肤尚完整，对称性暗红色皮疹伴表面皮屑，关节位置皮损严重，关节局部皮肤涂用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶外包扎无菌纱布，保持创面清洁、干燥，肢体留置套管针处予以无菌纱布将其于皮肤隔开，避免二次损伤。
2.4.4口腔护理 每日早晚各一次选用2%-4%碳酸氢钠进行口腔护理，就餐后及时用碳酸氢钠口服液漱口，保持口腔清洁，避免真菌感染加重，促进食欲。
2.4.5鼻腔护理 鼻腔出现结痂时可用生理盐水软化后涂用金霉素眼膏。
以上全身皮肤护理，注意切勿长时间受压某一部分，定时督促自主翻身，密切观察换药处敷料情况，出现渗液或污染时及时更换，进行操作时动作轻柔，注意无菌原则。
2.5 消毒隔离 病房定时开窗透风，床单位每日消毒液擦拭，保持床单位清洁、干燥，出现渗液污染床单位时及时更换，身体上脱落下的皮屑及时清理，避免再次损伤皮肤。交代家属接触患者时注意手卫生，医务人员进行操作时也需严格注意无菌原则。
2.5 胸腔闭式引流管护理 妥善固定胸腔闭式引流管，受压处避免局部皮肤损伤，告知患者及家属引流管相关注意事项。
2.6 用药护理 观察药物疗效及不良反应。
2.7 注意体液和电解质平衡 整个治疗过程病人处于干热环境中, 护理人员应向病人解释原因, 鼓励多饮水, 注意输液量调整, 监测有无水电解质紊乱,准确记录24h出入量。
2.8病情观察：注意生命体征监测及时发现病情变化。
2.9 病情记录：详细记录治疗及护理的过程，以方便了解病人动态的病情变化。
3结语
大疱性表皮松解型药疹是药疹中最严重的一型[ 3], 由于该病所致的大面积皮肤黏膜屏障缺失及免疫抑制治疗可能带来重症感染，病死率极高。充分认识病情的凶险，采取及时有效的皮肤黏膜护理可防止交叉感染，对本病预后起着至关重要的作用。本病例大疱性表皮坏死松懈型药疹患者在常规整体护理基础上，采用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶联合凡士林纱布外敷，使皮肤黏膜创面的愈合时间缩短、换药次数减少、疼痛减轻，减少了疤痕形成，避免了继发感染。通过精心护理和改良的换药方法，促进了皮损的愈合，缩短了患者的住院天数，效果良好。
参考文献：
［1］ 谷敏.改良大面积烧伤创面护理用于大疱性表皮松解坏死型药疹创面护理效果观察[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(30):63.
［2］ 吕永梅,陈丽,张晨晨,赵军,杨春俊.重组牛碱性成纤维细胞生长因子联合他克莫司治疗面部激素依赖性皮炎疗效观察[J].皮肤病与性病,2018,40(06):781-782.
［3］ 何姜琴,陈丽,陈俭.1例肾病综合征伴大疱性表皮坏死松解型药疹患者的护理[J].当代护士(中旬刊),2017(03):125-126.
论文作者:许玲玲 黄美霞 陶静 李其平
论文发表刊物:《健康世界》2020年3期
论文发表时间:2020/4/9
标签：药疹论文; 表皮论文; 病人论文; 皮肤论文; 患者论文; 霉素论文; 创面论文; 《健康世界》2020年3期论文;