辽宁省人民医院病案管理与统计中心 110016
摘要：目的：根据国际惯行的ICD-10的疾病分类编码方法，对患者病历首页疾病及手术操作编码进行质量控制，以期提高编码的科学性和准确性。方法：以数字随机法将本院录入的病案以1：10的比例进行病案核查，记录其错误问题。结果：在主诊断编码、其他诊断编码、手术操作编码中，月平均错误率最高的为主诊断编码，达到15%。采用PDCA对其进行持续性质量改进后，每月编码错误率大幅下降，其中主诊断编码的错误率从最初的最大值23%持续性下降为最小值12%，而其他诊断编码的错误率从起初的最大值20%持续性下降为最小值5%，手术操作编码的错误率从起初的最大值10%持续性下降至最小值7%。结论：通过PDCA对ICD编码进行质量改进，可以提高编码的准确性。
关键词：病历；编码；质量控制
ICD编码是指WHO所制定的按国际统一的疾病分类的方法，根据其病因、部位、临床症状、解剖位置等疾病特征，将其分类，使之成为一个有条例的组合，采用编码将其标记分类的系统[1]。在现今这个医疗大数据时代，确保数据的真实性对医疗的作用极大。但由于以往的医院对病历数据不够重视，病案室特别是病历编码一直没有长足的发展，在人员配置及病历分类上控制不够。我院是一所建院时间悠久，发展较快的三级甲等综合性医院，本院内病源较多，病种复杂，病案编码问题受到医院管理人员的重视，本文主要研究病案首页ICD编码质量控制以及改进策略，现将具体情况报告如下。
1.基本资料和方法
1.1基本资料
自2017年4月至2018年8月，我院在每月针对疾病及手术编码录入易错的病案，随机以1：10的比例抽取5700例重新核查，并记录相关核查内容及编码中出错的问题。
1.2方法
按国际惯行的国际统一的疾病分类的方法的相关编码原则对抽取的5700例病历进行编码核查。使用Excel表格记录错误案例，在病案的末页写明编码错误处和改正的办法，责令其改正，并用PDCA对其进行质量改进。
2.结果
核查本院19个月内录入的5700例病案首页疾病及手术编码，在每月月末统计其错误率。如表1可知，在主诊断编码、其他诊断编码、手术操作编码中，月平均错误率最高的为主诊断编码，达到15%。采用PDCA对其进行持续性质量改进后，每月编码错误率大幅下降，其中主诊断编码的错误率从最初的最大值23%持续性下降为最小值12%，而其他诊断编码的错误率从起初的最大值20%持续性下降为最小值5%，手术操作编码的错误率从起初的最大值10%持续性下降至最小值7%。
表1 病案首页疾病和手术编码错误情况[例/%]
3.讨论
3.1编码错误的原因
3.1.1编码工作人员未完全掌握编码原则
进行编码工作的医务工作人员对编码原则掌得不够充分，出现错误最多的是在主诊断编码上。主诊断要选择在该次医疗诊断中，对患者健康影响最重、医疗所花费的精力最多、住院的时间最长、病情最危急的诊断[2]。但在实际的操作中，由于我国疾病编码工作起步晚、得不到应有重视、发展速度较慢、发展水平不均衡，且当前DRGs备受重视，医院对对编码工作要求迅速提升，导致编码工作人员无法在短期内迅速提高编码水平，在编码中出现较多问题。例如：患有输卵管妊娠且伴有卵巢畸胎瘤的患者在进行手术去除卵巢肿瘤及输卵管切开妊娠去除术时，其主诊断应选择编为O00.1，而实际操作中将其编为D27.x。也有将因损伤或中毒等原因而致使患者有其他症状的患者将其编至其他系统章，比如：由创伤引起患者硬膜下出血，应编为S06.5但编码人员将其编为M23.3等。
3.1.2医生未规范填写诊断情况
医生在诊断后应规范的填写诊断情况，否则会加大编码人员的病历编码难度。比如：患有慢性肾病晚期、急性腹膜炎且进行腹膜透析的患者，其主诊断应为与腹膜透析相关的腹膜炎T85.7，而医生在填写主诊断的时候将其填写为急性腹膜炎K65.0。
3.1.3编码工作人员填写不完整、漏填
部分编码工作人员在编码中，任由医生随意填写编码，编码完成后没有查阅患者病案对其审核，而是直接输入。例如：患有恶性肿瘤的患者，其病案上医生填写的都是恶性肿瘤，而实际上，患者是初次入院治疗、入院化疗亦或因其他病情治疗这些情况大不相同，编码工作人员在编码前应认真查阅病案，对其做正确的判断并编码。
3.1.4编码工作人员未充分了解手术术式
手术操作编码中存在较多的漏编及错编现象，其占手术编码错误率的35%左右，这与医生填写时的问题有关，也与编码人员对手术漏编有关[3]。例如：在腹腔镜下行单侧腹股沟直疝无张力修补术，其编码为17.11，而一般性的单侧腹股沟直疝无张力修补术其编码为53.03。
3.2改进策略
为提高编码的录入质量，可以通过PDCA持续改进编码录入。
3.2.1岗位要求及培训
医院在招聘编码人员时应制定相应的招聘条件，编码员要求有编码证书且熟悉医学事物，进行岗位能力测评，测评内容为ICD编码相关知识。聘用人员入职后应对其进行专业的岗位培训，培训内容主要是国际疾病分类的相关知识。编码工作人员应对工作认真负责，经常复习查看编码书及工具书，在编码录入前，仔细查阅病案，确保编码录入的准确性。
3.2.2加强沟通
编码人员在工作中要加强与医生的沟通，遇到不能自己判断的编码内容，及时向医师询问。对疑难编码有疑虑或争议时，及时求助其他有经验的编码人员。若发现临床医生病历填写不正确的地方及时向其指出，以此提高医师首页填写及编码的准确率。
3.2.3提高自身编码水平
编码人员应加强对临床知识的掌握，提升其编码水平及编码质量。编码人员的临床知识掌握情况主要从三方面进行加强，（1）学好基础理论知识，增添临床授课的课时及增强学习质量；（2）工作后临床轮转，编码员在工作后增加临床轮转的机会；（3）了解手术术式，编码期间入手术室观摩，以加强对手术术式的了解。
ICD编码主要是通过PDCA来进行质量改进，以此提高其准确性。编码人员必须端正认真工作的工作态度，确保编码准确性，为之后的资料提供准确有力的支持。
参考文献：
[1]徐一引.病案首页ICD编码质量控制及改进措施[J].中国医院统计，2017，24（06）：475-477.
[2]周仲炜.浅谈疾病编码人员对病案首页的质量控制[J].中国卫生产业，2017，14（27）：154-155.
[3]周婧雅，赵青，廖爱民，王怡，刘海民，朱瑞，赵晓娟，刘爱民.每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量的效果初探[J].中国病案，2017，18（02）：8-11+48.
论文作者:高强,崔好
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/29
标签：病案论文; 错误率论文; 手术论文; 病历论文; 首页论文; 持续性论文; 人员论文; 《中国误诊学杂志》2018年第29期论文;