罗一冲1 普燕芳2(通讯作者)
（1云南省弥勒县人民医院 云南弥勒 652300）
（2云南省第一人民医院 云南昆明 650032）
【摘要】 利多卡因的镇痛的作用越来越引起人们的重视，而在急性胰腺炎的治疗中也发挥着积极的作用，正确理解利多卡因的作用和安全性是合理应用的关键。
【关键词】 利多卡因 镇痛 急性胰腺炎 安全性
【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0111-02
急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，腹痛为AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐[1]。临床上常给予AP患者的镇痛治疗方案为“5%GS 500ml+盐酸利多卡因300mg 40～50gtt/min”。临床药师为评价该方案合理性，全面检索文献后发现利多卡因除镇痛作用外，对急性胰腺炎患者尚有多种综合作用，现报告如下：
1、利多卡因用于急性胰腺炎的药理学研究
1.1利多卡因的镇痛作用
1961年Bartlett和Hutaserani首次报道利多卡因静脉注射用于术后镇痛的显著效果后，再次激起了人们对利多卡因镇痛的大量研究。静脉输注利多卡因可广泛用于各种急慢性疼痛的治疗，如姑息治疗、神经性疼痛、手术后疼痛、纤维肌痛、截肢后疼痛、烧伤后疼痛等[2]。静脉输注利多卡因能够被广泛用于各类疼痛的治疗与其复杂的镇痛作用机制密不可分，主要复合作用机制[3]为：神经钠通道中的经典作用、普通钠通道变构效应作用、中枢致敏的抑制作用及非经典钠通道的作用。也就是说，静脉注射利多卡因的镇痛作用是多因素综合作用的结果，不仅对钠通道有作用，而且对不同受体和痛觉传导通路有直接或间接作用和影响。早期已有研究[4]推荐利多卡因用于急性水肿型胰腺炎的镇痛治疗，因其具有快速、强大、持久的镇痛作用而且不良反应少。
1.2减轻缺血再灌注的损伤
刘林等[5]研究认为，肠道缺血再灌注（I/R）是出血坏死性胰腺炎早期发生、发展的重要促进因素。而预防和改善胰腺的I/R对AP病情的控制相当重要，I/R的治疗是AP治疗的重要措施之一，因为I/R可能是多种因素相互作用，导致级联反应及恶性循环，并最终导致严重并发症的一个共同且重要的通路[6]。庄立峰等[7]通过动物实验发现，小肠Ｉ/R幼鼠肠组织发生了明显的炎症反应，利多卡因的干预在一定程度上减轻了Ｉ/R所致的肠组织病理损伤，可能的机制为：利多卡因的细胞膜稳定作用，以及通过抑制中性粒细胞的功能从而产生相应作用。有研究证实[8]，利多卡因可通过增强细胞膜的稳定性，下调肠组织中TNF-α、ICAM-1的表达，保护肠组织I/R导致的损伤。
1.3减轻胰腺炎所致的肺损伤
重症胰腺炎（SAP）时肺是最早且最易受侵害的脏器，急性胰腺炎相关性肺损伤（APALI）和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是其常见的早期并发症[9]。近年来研究表明细胞凋亡在急性肺损伤（ALI）/ARDS的发生和发展过程中起到重要作用。李俊芳等[10]研究发现，利多卡因能够明显减少ALI肺组织上皮细胞凋亡的数量，降低ALI的程度，改善脂多糖（LPS）诱导的ALI大鼠的生存率。由此可见，利多卡因为ALI/ARDS的药物治疗扩展了思路。
1.4利多卡因与胃肠功能
SAP时有多种原因可导致胃肠功能减弱，持续的胃蠕动迟缓及肠功能性麻痹状态将加重肠粘膜屏障功能障碍。刁永鹏等[11]的研究证实，SAP患者早期肠屏障功能的保护，能减轻全身炎症反应，降低胰腺感染和多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率，改善预后。有研究发现，小剂量利多卡因持续输注有利于术后完善的镇痛，改善胃肠功能，促进术后康复[12]；围手术期小剂量长期静脉输注利多卡因可促进患者术后肠道功能的恢复，没有明显的副作用发生[13]。当然,利多卡因对急性胰腺炎胃肠功能的恢复促进作用，尚需更有针对性的研究。
1.5利多卡因的抗炎作用
急性胰腺炎的发生、发展和严重程度与炎症因子的增多密切相关。有研究发现[14]，静脉注射利多卡因可减少手术引起的炎症因子IL-6及IL-8的增高。彭生等[15]研究揭示了利多卡因的抗炎机制，利多卡因可显著下调INF-α诱导的外周血中性粒细胞P65mRNA的表达，并且可以部分逆转INF-α诱导的中性粒细胞凋亡。早期的报道[16]指出，利多卡因不仅能显著降低血浆和肺细胞膜磷脂酶A2（PLA2）活性，而且能显著抑制膜磷脂的降解，改善肺和细胞膜流动性，这提示利多卡因的使用可降低致炎物质的产生，对胰腺炎有治疗作用。
2、利多卡因的安全性分析
利多卡因[17]为中效酰胺类局麻药和Ib类抗心律失常药，作为局麻药时，其通过抑制神经细胞膜的钠离子通道起阻断神经兴奋与传导的作用，对中枢神经系统有兴奋和抑制双相作用；血药浓度低时，患者出现镇静作用，痛阈提高，当血药浓度超过5μg/ml时，则出现中毒症状，甚至引起惊厥。研究发现，静脉推注利多卡因1～2mg/kg，随后无论是否持续静脉输注1.5mg/(kg×h)，其相应血浆浓度均维持在2μg/ml左右[3]；而利多卡因血药浓度维持在1ug～2ug/ml即可有明显的疼痛减敏作用 [13]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果以患者体重50～70kg、静脉输注滴速20滴/min计算，临床镇痛方案“5%GS 500ml+利多卡因300mg 40～50gtt/min”静脉给药的速率约为：（40～50）×300×60/〔20×500×(50～70) 〕=1.03～1.80mg/(kg×h)，血浆浓度必定远远小于中毒症状的5μg/ml，可见为安全的低剂量用药。Robert等[18]将利多可因应用于治疗慢性疼痛（CRPS），连续5d给予利多卡因并维持血药浓度低于5μg/ml，观察到的轻微不良反应有恶心、疲劳、心动过缓、心动过速、房形心律失常、低血压；精神方面的不良反应有定向障碍、欣快症、幻觉和恶梦等，但这些副作用均于停药后12h内消失，没有产生严重并发症。可见利多卡因的低剂量用药安全可靠，但应注意监测以便及时处理，特别不能忽视过敏性休克的发生。卢英强等[19]报道了8例因利多卡因在麻醉手术中过敏性休克导致死亡的法医学鉴定，测定利多卡因的血药浓度为1.61μg±0.45μg/ml，远低于5μg/ml的中毒量，病理学检验见各脏器有大量嗜酸性粒细胞浸润，过敏反应脱颗粒试验均为阳性，考虑其死亡系利多卡因过敏性休克所致，而且利多卡因中的防腐剂羟苯甲酸盐在体内可形成半抗原而致过敏反应发生。
利多卡因静脉给药禁用于[20] “阿-斯综合征 (急性心源性脑缺血综合征) 、预激综合征、严重心脏传导阻滞 (包括窦房、房室及心室内传导阻滞)”，故应用前应评估患者的心脏功能，使用过程中应监测患者相关反应以便作出及时处理。用药前后及用药时应当检查或监测[17]：血压、血清电解质、血药浓度、心电图。因为小剂量利多卡因持续静脉给药，血药浓度一般可维持在安全范围，可不进行监测，但仍应注意监测患者的血清电解质、血压及心电图。
3、结语
腹痛是AP的主要表现和首发症状，疼痛部位多在中上腹，程度轻重不一，不能为一般胃肠解痉药缓解。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗[1]，在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，因吗啡会收缩Oddi括约肌，胆碱能受体拮抗剂则会诱发或加重肠麻痹。而临床上因考虑盐酸哌替啶反复长期使用可能产生的依赖性等问题，而使用镇痛方案“5%GS 500ml+利多卡因300mg 40～50gtt/min”不失为较佳选择。利多卡因还具有抗炎、减轻缺血再灌注损伤和肺损伤、促进胃肠道能恢复等作用，而且安全性较高。利多卡因在急性胰腺炎的治疗作用，已被多个研究[21,22]所证实。当然利多卡因对胰腺炎的治疗作用还需进行更有针对性的多中心对照研究，以便临床推广使用。
参考文献
[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病组.中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）.中华消化杂志,2013,33(4):217-222.
[2]GARY McCLEANE,M.D.Intravenous Lidocaine:An Outdated or Underutilized Treatment for Pain? [J],JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE,2007,10(3):798-805.
[3]罗兴均,简道林.静脉注射利多卡因镇痛的作用机制[J].实用医学杂志,2010,26(15):2848-2850.
[4]蒋小黎.利多卡因用于急性水肿型胰腺炎镇痛治疗的评估[J].中国医药卫生,2005,6(14):34.
[5]刘林,于骅,钦琦,等.肠道缺血再灌注在出血坏死性胰腺炎早期炎症反应中的作用[J].中华消化外科杂志,2011,10(5):362-365.
[6]吴林,帕尔哈提.缺血再灌注损伤与急性胰腺炎[J].世界华人消化杂志,2009,17(23):2400-2404.
[7]庄立峰,林春榕，潘云,等.利多卡因对幼鼠小肠缺血-再灌注肠组织损伤的影响[J],重庆医学,2013,42(9):968-970.
[8]林春榕,庄立峰,曲文超,等.利多卡因对幼鼠肠缺血-再灌注损伤肠组织TNF-α、ICAM-1表达的影响[J].中华小儿外科杂志,2013, 34(4):295-298.
[9]张喜平,吴承钧,李志军.重症急性胰腺炎并发肺损伤的研究进展[J].世界华人消化杂志，2008,16(3):299-306.
[10]李俊芳,朱敏,李丹,等.利多卡因对急性肺损伤中肺组织细胞凋亡的抑制作用[J].徐州医学院学报.2011,31(8):524-526.
[11]刁永鹏,陈宏,李非,等.早期肠屏障功能保护在重症急性胰腺炎治疗中的重要性[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(6）:462-465.
[12]李肇端,周汾,徐进,等.静脉利多卡因对行腹腔镜胆总管探查术患者镇痛和肠蠕动的影响[J].临床麻醉学杂志,2012,28(6):549-551.
[13]马云,邱晓东,景亮.静脉输注利多卡因对腹部手术患者术后镇痛效果及肠道功能恢复的影响[J].国院麻醉学与复苏杂志,2011,32(1):36-39.
[14]邹毅清,聂海贵,魏斌,等.静脉输注利多卡因对腹部大手术炎症反应的影响[J].现代中西医结合杂志.2009,18(27):3276-3277.
[15]Peng Sheng,Zhang Yan,Liu Gong-jian,et al.Effects of lidocaine on neutrophil apoptosis induced by tumor necrosis factor appha[J].Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research,2009,13(6):1191-1195.
[16]李永荣,郭贵林.利多卡因对兔内毒索血症肺细胞磷脂酶A2及膜流动性影响[J].中华麻辨学杂志,1998,18(6):345.
[17]卫生部合理用药专家委员会.中国医师（药师）临床用药指南[M].重庆出版社,2009.(85—86).
[18]Robert J,Mona Patel,Grothusen,et a1.Efficacy of 5-Day Continuous Lidocaine Infusion for the Treatment of Refractory Complex Regional Pain Syndrome.Pain Medicine,2009,10(2)：401-412.
[19]卢英强,宣兆艳,崔佰君,等.8例利多卡因过敏性休克死的血药浓度分析[J].中国法医学杂志,2006,21(1):28-29.
[20]上海禾丰制药有限公司.盐酸利多卡因注射液说明书[Z].核准日期：2007年01月31日,修改日期：2010年10月01日.
[21]张廉君.利多卡因、胞二磷胆碱治疗急性胰腺炎的实验研究.中国煤炭工业医学杂志,2004,7(3):216-217.
[22]祝青,张廉君.帅晋豪.利多卡因治疗急性胰腺炎的应用研究[J].中华普通外科文献（电子版）,2009,3(3):234-235.
论文作者:罗一冲1,普燕芳2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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