张雪 张晓博 张欢欢
（顺义区医院重症医学科 北京 顺义 101300）
急性呼吸衰竭是食管癌术后最严重的并发症，高龄、长期吸烟、过度肥胖、慢性呼吸系统疾病、术前心肺功能差以及有胸内病变者易发生［1］ 。2012 年 6 月 ～2016年 1月，我科共收治18例食管癌根治术后并发急性呼吸衰竭患者，经精心护理，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
我院同期收治因食管癌根治术后并发急性呼吸衰竭再次转入 ICU 患者共 18例，男14例，女4例； 年龄42 ～72 岁，其中年龄 ＞60 岁 10例。患者均表现为不同程度的胸闷，烦躁不安，呼吸浅快，心律紊乱，血压高，血氧饱和度监测低于 90% 。发生呼吸衰竭合并肺不张 8 例，合并肺部感染 5 例，合并食管吻合口瘘 3 例。
2 结果
本组患者保持呼吸道通畅后给予面罩加压给氧9例；进行气管插管，给予呼吸机治疗 9 例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中行纤维支气管镜吸痰 3 例。2例因多器官功能衰竭死亡，家属放弃治疗 1 例，其余 15例生命体征平稳后均转出 ICU。
3 护理
3.1保持呼吸道通畅 及时清除口鼻分泌物，每2h翻身拍背 1 次。患者痰液黏稠时可进行雾化吸入，湿化气道，每天 2 次，每次30 min，有效的雾化吸入可降低气道炎性反应、降低气道高反应性、舒张支气管、促进痰液溶解和排出、提高氧合［2］。若采取上诉方法后，痰液仍然无法排除者可进行气道内吸引。深部痰液多且黏稠而难以吸出者或吸痰后 SaO2 和 PaO2仍不能有效改善者，应采用纤维支气管镜直视下吸痰及灌洗。纤维支气管镜检查治疗应在床边、于高流量吸氧下进行，检查和灌洗时密切观察患者病情变化，如有口唇发绀、呼吸困难、憋气及喉痉挛同时伴有 SaO2、血压、心律/心率异常等应立即提醒医生，并做好相应处理。
3.2氧疗
3.2.1 双鼻导管 + 面罩加压给氧 对缺氧不伴有 CO2 潴留的患者给予高浓度吸氧（ ＞ 35%） ，因长期吸入高浓度氧可导致氧中毒，因此，宜将吸入氧浓度控制在 50% 以内； 针对缺氧伴有明显 CO2 潴留的患者应采取低浓度（ ＜35%） 持续给氧。
3.2.2呼吸机辅助呼吸 床旁气管插管成功后采用小潮气量通气，适当增加呼吸频率来保证分钟通气量，潮气量的大小还需要根据患者呼气末压力值（ PEEP） 进行调整，PEEP 值高时潮气量应调小。呼吸机预计值的通气效果如何，应根据临床表现和血气分析来判断。同时对吸入气体进行加温加湿，吸入气体的温度一般为 28 ～ 32 ℃，相对湿度 ＜ 70%。每 2 h 听诊两肺呼吸音 1 次，及时吸出呼吸道分泌物，密切观察患者口唇，甲床的颜色以及末梢血氧饱和度，及时进行血气分析。对无严重并发症、生命体征平稳的清醒患者，应尽早脱机。对长期使用呼吸机的患者进行心理护理，鼓励其自主呼吸，争取早日脱机。
3.2.3 预防肺不张、肺部感染和误吸 患者应多给予半坐卧位，并经常翻身，以改善肺部血循环，保证支气管引流通畅；鼓励患者进行深呼吸训练、咳嗽及排痰运动，进行有效的胃肠减压，以防止胸胃压力过高压迫肺组织；保持胃肠减压管通畅，防止扭曲、折叠，术后 24 ～ 48 h 引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即处理。胃肠减压管应保留 3 ～5 d 以减少吻合口张力，以利伤口愈合，防止吻合口瘘的发生。配合医生合理正确的使用抗生素。
3.2.4健康宣教 对于吸烟患者，术前嘱其严格戒烟，保持口腔卫生，避免细菌经口腔进入食道梗阻部位引起感染。术前指导患者进行正确的腹式呼吸训练。术前指导患者合理膳食，应给予高蛋白，高能量的易消化的流质或半流质饮食，对于进食不佳的患者，应尽早给予静脉营养。术后 3 ～4 d 应禁食、禁饮，待胃肠减压管拔出后可给予流质饮食，术后 3 周后患者无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，进食后 2 h 内勿平卧，避免进食生、冷、硬食物，以免导致后期吻合口瘘。
4 讨论
食管癌根治术后发生呼吸衰竭的原因：术后切口疼痛，虚弱使患者咳痰无力；术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分泌物增多；开胸手术破坏了胸廓的完整性，肋间肌和膈肌的切开使患者肺的通气泵作用严重受损，食管、胃胸部吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限；食管癌患者发病年龄相对偏高，呼吸功能较差，肺储备功能降低，且有部分高龄患者合并有慢性阻塞性肺疾病；部分食管癌患者长期进食不足，合并有营养不良，低蛋白血症，血浆渗透压下降，晶体渗入间质可造成肺弥散功能减低［2］。
相应处理：对吸烟者，术前应劝其戒烟，指导并训练患者有效咳痰和腹式深呼吸。术后及时清除气道分泌物，给予合适的氧疗，积极预防误吸、肺部感染及肺不张。术后配合医生给予合理的镇痛治疗，鼓励患者咳嗽排痰。术后常规放置胃肠减压管，保持管道通畅，妥善固定。营养支持，给予患者高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及多种维生素和微量元素的流质饮食，必要时可进行静脉营养。
综上所述，呼吸衰竭是食管癌术后常见而又严重的并发症，也是食管癌术后主要的死亡原因之一。尽早保持呼吸道通畅，及时进行氧疗，严格无菌的气道护理，密切监测生命体征和血气分析，加强胃肠减压管的护理，预防肺部感染、肺不张和误吸以及正确的健康宣教是食管癌根治术后发生呼吸衰竭患者护理的关键所在。
参 考 文 献
［1］ 王保国． 实用呼吸机治疗学［M］．北京：人民卫生出版社，1998：155-157，197-198．
［2］ 王允，赵雍凡，李建军等． 食管癌术后呼吸衰竭的高危因素［J］． 中国胸心外科杂志2015，（4） ：97．
论文作者:张雪, 张晓博, 张欢欢
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/6
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