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【关键词】 直肠癌；局部复发; 治疗策略
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0325-02
直肠癌术后局部复发一般是指直肠癌根治性手术后，在原发肿瘤手术野范围发现的与原发瘤病理性质相同的癌灶。20世纪早期直肠癌术后局部复发率接近100%，自Miles提出经腹会阴联合切除术后才有所改善，总体复发率为10%～40%[1]。全直肠系膜切除的出现，使得局部复发率明显下降，为3%～11%[2]。50%～75%的局部复发病例是发生在术后2年以内，绝大多数复发时间多在术后6～20个月，局部复发直肠癌未经治疗平均生存时间仅为8个月，若采用放化疗等非手术疗法，虽能部分缓解临床症状，但难以达到根治的目的，5年存活<5%，中位生存期仅为14个月，因此，重视直肠癌根治术后局部复发的相关因素，术前准备评估，正确决策，制定合理的多学科个体化方案，降低直肠癌局部复发率，是进一步提高治疗效果的关键。
1.直肠癌根治术后局部复发特点
直肠癌治愈性手术后局部复发是直肠癌外科十分严重的临床问题。直肠癌根治性切除术后局部复发率高达4%～40%，应用TME者术后局部复发率可达到5.3%，郁宝铭等[3]按TME原则手术的保肛手术局部复发率为12.33%。局部复发常见于吻合口，盆腔，会阴部和腹壁切口，可涉及淋巴结，腹膜、邻近脏器，复发时常有便血，便频，里急后重等症状，Miles术者常有会阴部下坠，骶部疼痛并可放散至下肢。局部复发的病人中，一部分是吻合口肠腔内复发，多数为肠腔外复发而浸润吻合口，多侵及盆内软组织及邻近脏器或结构。25%～50%的直肠癌局部复发病人死后尸解发现肿瘤仍限于盆腔，但39%～84%的局部复发诊断时常已侵及盆腔脏器或结构。解释局部复发的原因与机制有很多不同的见解，总体看来主要包括3方面;一是手术方式与手术策略有关;二是与肿瘤的临床分期与肿瘤自身生物学特性相关。
2．直肠癌术后局部复发的分类
为了更好的判断再次根治性切除的可能性和难易程度，对局部复发直肠癌进行了分类，包括：（1）依据复发病灶与肠壁的关系分为：腔内型、壁内型和腔外型，（2）根据肿瘤的固定情况分为：活动型（FO）一侧固定型（F1）、两侧或多处固定型（F2）（3）根据肿块与骨盆的位置关系分为：中央型、前方型、后方型和侧方型。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆①中央型：复发病灶位于骨盆中线处，未侵犯盆腔周围脏器，包括吻合口，直肠周围间隙，盆底肌肉和会阴部切口等部位的复发;②前方型：病灶侵犯膀胱、前列腺、精囊腺或子宫、阴道等直肠前方的组织器官;③后方型：病灶侵犯骶骨、尾骨等直肠后方的组织器官;④侧方型：病灶侵犯直肠两侧的盆骨壁、梨状肌、髂血管、闭孔淋巴结等。中央型复发根治性切除率较高，治疗效果较好，前方型复发次之，而后方型和侧方型复发治疗效果最差。
3.手术时机
肿瘤复发病人再手术的手术时机选择应遵循肿瘤治疗的原则，在适应证范围内尽早施行，而早期发现是尽早手术并取得良好效果的关键。在再次手术病人的选择以及判断肿瘤是否能够进行根治性切除方面，尽管单纯通过结肠镜、盆腔CT、磁共振等检查术前尚难以高度准确的进行预测，手术探查仍然是唯一能够确定肿瘤是否可以被完全切除的方法，但是上述检查在评估肿瘤是否复发、复发的类型和部位、复发肿瘤与周围脏器的关系等方面具有重要的作用。近年来开展的正电子计算机断层扫描（PET－CT）在判定复发是单发或多发、是否伴有肺、肝脏、腹膜后淋巴结等远处转移方面具有很大的帮助。一旦确定病人伴有不可切除的远处转移，或肿瘤广泛浸润侧骨盆，髂外血管，应当放弃进行创伤很大的手术。
4.手术方式和手术适应症
一旦出现术后局部复发，手术是唯一能够治愈的方法，再次手术的目的主要有两点，一是结合其他综合治疗，通过再次手术达到根治，延长病人的生存时间;二是缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛苦，提高生存质量。如果能行RO,病人的5年存活率可达到30%～48%以上，而姑息性切除（R1、R2），虽然文献报道同样可以延长病人的生存时间，但再次手术创伤大，各种严重并发症发生率和手术死亡率高，需要严格把握手术适应症，局部复发直肠癌再次手术时由于解剖结构不清，难以判断肿瘤的边界，通常要求尽可能多地切除肿瘤周边组织，以确保无肿瘤残留，常用的手术方式有：根治性切除、扩大根治性切除和姑息性手术。根治性手术主要包括：经腹低位前切除术、经腹会阴联合切除术（APR）、Hartmann手术等。
经腹骶直肠切除术适用于后方型复发，将受累的骶骨连同肿瘤整块切除，手术难度高，创伤大，手术时间长，并发症的发生率可达61%，手术死亡率为2%左右，由于膀胱和肛门可能同时切除，往往需要进行大小便转流手术，即双造口，而且盆腔、会阴部、骶尾部常有大块的缺损，容易引起小肠疝和切口感染，长期不愈。但如能根治性切除，5年存活率可达34%[4]但如果肿瘤广泛浸润侧骨盆或骶2以上骶骨,则通常很难根治性切除。
5. 直肠癌局部复发的预防要点
合理选择治疗方案和术式，为防治术后局部复发奠定基础，是为直肠癌选择合理治疗方案和术式，防治术后局部复发不容忽视的先决条件。
【参考文献】
[1]顾晋.直肠肛门部恶性肿瘤[M].北京：北京大学医学出版社，2007：154－155.
[2]顾晋.全直肠系膜切除[J].中华外科杂志，2004，42（15）：950－952.
[3]郁宝铭，李东华，郑民华等，直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2000，38（7）：496.
[4]Ike H, Shimada H,Ohki S,et al Outcome of total pelvic exenter－ation for locally recurrent rectal cancer[J].Hepatogastroenter－ology,2003,50(51):700－703.
论文作者:付鼎,贾卫国,王鹏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/22
标签：直肠癌论文; 局部论文; 手术论文; 肿瘤论文; 方型论文; 术后论文; 直肠论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;