贵阳中医学院第一附属医院骨科，贵州 贵阳 550001
【摘要】 目的：观察射频靶点热凝消融术联合术后中医中药局部理疗治疗盘源性腰痛的临床疗效及安全性。方法：对89例确诊为椎间盘源性腰痛的患者采用射频靶点热凝消融术治疗,其中48例术后配合中医中药局部理疗周，采用针灸、中药热奄包、推拿中的一种或两种局部理疗方法，另外41例术后病人未行中医中药局部理疗，通过两组治疗前后腰腿痛的VAS评分、Macnab疗效评价方法来比较两种治疗方法的临床疗效，观察术后并发症来评估其安全性。结果：随访3~ 11月, 平均8月。术后即刻、两周、6月行统计学分析，86例症状有不同程度改善, 总有效率为96.2%。1例术后即出现马尾神经综合征表现，经积极治疗后症状消失，发生率1.1%。术后无感染、低颅压性头痛等并发症。手术时间为15~ 58min,平均37min。临床症状均明显改善，射频靶点热凝术联合术后中医局部理疗治疗组与单纯的射频靶点热凝术组相比，其腰腿痛的VAS评分及术后2周的差异有统计学意义（P＜0.05）。两种治疗方法6月以后腰腿痛的VAS评分及改良Macnab评分的差异没有统计学意义（P＞0.05）。结论：射频靶点热凝消融术治疗椎间盘源性腰痛的疗效较满意，是一种操作简单、安全性较高、疗效佳、恢复快、微创治疗方法。术后配合短期中医中药局部理疗，近期疗效更佳。
【关键词】射频靶点热凝消融术；中医理疗；椎间盘源性腰痛
我科自2012年01月起运用射频靶点热凝消融术术后联合局部中医理疗治疗椎间盘源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP），疗效满意，报道如下：
1.资料及方法
1.1临床资料
射频靶点热凝消融术治疗椎间盘源性腰痛病例共89例，A组48例：术后配合中医局部理疗一周，采用针灸、中药热奄包、推拿中的一种或两种局部理疗方法，男性23例，女性25例，年龄25岁～68岁（平均52.5岁±6.9岁），病程2月～15年（平均3.8年±1.7年）；B组41例：术后未采用中医局部治疗，男性18例，女性23例，年龄32岁～75岁（平均年龄53.8岁±5.7岁），病程4月～15年（平均3.3年±1.9年）。两组患者在性别、病程、年龄、病变部位等方面比较差异无统计学意义。
1.2 治疗方法：
根据术前腰椎MRI确定病变部位、选择穿刺节段、入路。俯卧位, 腹部垫薄枕以增大椎间隙便于穿刺。C型臂定位下从小关节内缘入路刺入黄韧带后, 穿刺至病变椎间盘破裂纤维环处约3-4毫米，术中根据患者腰部症状确定适当进针深度。所有患者均先采用北京北琪R-2000B温控射频热凝仪行连续射频热凝治疗，测试得阻抗值确认在椎间盘内后，分别进行100 Hz、高频电流2mA及2Hz、低频电流2mA 的运动及感觉刺激，以确认毁损区内无神经存在。选择连续射频模式，依次从60°C-70°C-75°C-80°C热凝治疗各二个周期，85°C-90°C行4个周期射频热凝治疗。
1.3 疗效评价指标
术后即刻、2周、6月随访并疗效评价。安全性评价：观察术后主要并发症，包括术后疼痛加剧、神经损伤、低颅压（头痛）、椎间盘感染等。腰腿痛评价采用VAS评分。按改良Macnab[3]评价标准进行临床疗效评判（优：疼痛消失、无运动功能障碍、恢复正常工作与活动；良：疼痛消失、能做轻工作；可:症状有所改善，仍存疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需手术治疗）。
2. 结果
2.1疼痛评价
如表1所示：两组腰腿痛的VAS评分组内术前较术后即刻、术后2周、术后6月均有统计学意义（P＜0.05）。但两组术后即刻、术后6月疗效相比差异均没有统计学意义（P＞0.05）。同组间术后即刻与术后6月也没有统计学意义（P＞0.05），术后2周组间比较有统计学差异（P＜0.05），说明两种治疗方法均有较好的短期及远期缓解腰腿痛的作用，术后短期采用中医局部理疗对进一步缓解症状有益，但对远期疗效无影响。
2.2 临床疗效评价
如表2所示：按改良Macnab疗效评判标准，术后6月：A组优良率达到70.8%，B组优良率为68.3%，进一步证实两种治疗均有良好临床疗效。但两种方法临床疗效之间比较无统计学意义（χ2=0.07 ，P＞0.05），说明单纯射频靶点热凝术和术后联合中医中药局部理疗治疗椎间盘源性腰痛疗效满意，术后采用中医中药局部理疗治疗对远期疗效不确切。
2.3 安全性评价：
如表3所示：两组术后主要并发症的发生率分别为6.3%、4.9%，射频靶点热凝术治疗椎间盘源性腰痛手术方法均具有很高的安全性。
3. 讨 论
腰痛疾病十分普遍，常常被误诊为腰肌肌筋膜炎之类疾病。Park等[1]于1979年最先提出椎间盘源性腰痛的概念（discogenic low back pain，DLBP）,将其定义为:影像学除外神经根压迫的情况,由椎间盘内部结构紊乱、退变导致的顽固性腰痛。DLBP的典型症状是腰部中线区域疼痛,为非放射性牵涉痛,涉及的部位通常有腰部、臀部、大腿外侧,一般位于膝关节以上。部分患者伴有腿痛, 但疼痛性质不明确, 多表现为腰部深部、部位不确定的疼痛，往往多主诉臀部或下肢的沉重感或下坠感,且疼痛区域缺乏典型的神经分布特点,患者长距离行走或久坐后症状加重,卧位休息后常不能立刻缓解[2]。DLBP治疗主要为局部对症治疗、中医中药局部理疗、射频靶点热凝消融术、经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）、椎间盘内电热疗法（IDET）等各种微创方式手术治疗。但PLDD的热损伤范围较大，患者在治疗过程中出现呛咳或吞咽动作，如果稍不注意就可能损伤周围重要神经。射频靶点热凝术治疗DLBP是一种安全、有效、高效、低廉的微创技术。但射频靶点热凝术有损伤神经风险可能，本研究术后即出现1例马尾神经热损伤表现，经使用鼠神经生长因子肌注、中医局部理疗、针灸、改善微循环治疗后肛周麻木症状金3月后消失，大小便难排约近半年消失。术中避免损伤神经经验：术中启动热凝术前一点先行阻抗值测试，确认射频消融针尖在椎间盘内后方可行热凝术，切忌C臂透视机定位发现射频消融针尖在椎间盘内内，就主观臆断在椎间盘内并开始热凝术，因为射频靶点热凝术总体损伤神经发生率极低，术者手术过程中往往只关注患者下肢是否有麻木，注意力主要集中在避免神经根损伤上，而往往忽视了损伤马尾神经可能，再者手术医生在施行了大量本手术例数后开始陷入经验主义。另外术中能否成功复制患者术前症状，直接预示术后疗效好坏，故术中尽量复制出患者术前症状有利于治疗结果大，但应避免电极针直接接触神经纤维而导致神经损伤。
中医中药局部理疗椎间盘源性腰痛被认为是一种有效治疗方式。Maiers等[3]对非手术治疗腰痛的临床路径分析发现：腰背肌功能锻炼、按摩、针灸是治疗腰痛病最常采用的治疗手段。Deyo等[4]研究显示对没有神经功能障碍的患者，短期卧床和长期卧床在疼痛缓解和功能恢复无明显差别，他建议卧床休息最好是2天。本研究中术后采用中医中药局部理疗能进一步缓解腰痛症状（A组与B组术后2周组间比较有统计学差异（P＜0.05）），验证了按摩、中药热奄包热敷、针灸治疗等中医局部理疗治疗椎间盘源性腰痛的有效性。说明术后配合中医中药局部理疗进一步缓解腰痛症状。中医中药局部理疗被认为是一种有效治疗，术后配合中医中药局部理疗进一步增强疗效，但中医中药局部理疗远期疗效有待进一步观察。
参考文献：
[1] ParkWM, M cC all IW, O’Brien JP, et al. F issuring of the posterior annulus fibrosus in the lumbar spine[ J] .Br J Radiol，1979, 52: 382-387.
[2] 张继东,夏群,苗军.椎间盘源性腰痛的诊断方法及其临床价值[J].中华骨科杂志, 2007, 27（3）: 217- 220.
[3] Hyodo H, Sato T, Sasaki H, et al. Discogenic pain inacute nonspecific low-back pain. Eur Spine J, 2005,14: 573 ~ 577.
[4] Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomizedclinical trial. N Engl J Med,1986, 315:1064 ~ 1070.
论文作者:胡广，张开伟，徐远坤，陈久毅
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/23
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