摘要：目的 探讨早产儿重症大肠埃希菌脑膜炎的治疗与预后评估。方法 回顾性分析两例早产儿脑膜炎的诊治经过、治疗策略及随访结果。结果 两例早产儿胎龄30+5/35+2周，患病日龄分别为12/7d，脑脊液细菌培养（-），白细胞分别为1750/3750个/ mm3，葡萄糖分别为0.6/0.4mmol/L，蛋白均＞3000mg/L。美罗培南抗感染，疗程分别为4周、52天，停药后无复发，影像学检查未见异常，脑电图正常。随访至矫正胎龄12个月，婴幼儿发育量表测试DQ分别为97、91。无并发症，体格发育正常。结论 早产儿重症大肠埃希菌脑膜炎临床表现不典型，细致动态临床观察结合心率变化趋势的评估有助早期诊断与治疗。抗感染治疗应采取“重拳猛击”策略，结合支持治疗可以取得良好疗效。抗菌素疗程及停药指征仍有待大样本多中心双盲对照研究。
关键词：脑膜炎；婴儿，早产；治疗；预后
早产儿化脓性脑膜炎是NICU中常见的重症神经系统感染，严重影响早产儿预后及成活质量，其中大肠埃希菌脑膜炎病情最为凶险。文献报道严大肠埃希菌脑膜炎常易并发脑室膜炎及硬脑膜下积液，影响预后［1-2］。国内有关新生儿化脓性脑膜炎治疗及临床结局的统计分析报道较多［3-5］，对早产儿重症大肠埃希菌化脓性脑膜炎细致诊疗及随访情况的报道不多。本文对我院两例大肠埃希菌脑膜炎早产儿的诊疗经过及预后情况进行分析，探讨早产儿化脓性脑膜炎的治疗策略、抗菌素疗程及预后评估指标。
对象和方法
1.对象：2015年入住我院NICU的两例大肠埃希菌化脓性脑膜炎早产儿。
2.方法：回顾病例资料，分析临床表现、辅助检查、治疗策略、随访结果，探讨治疗策略、抗菌素疗程及预后评估指标。
结 果
1.一般资料：例1因出生体重低入院。孕30+5周，剖宫产娩出，BW：1600g。入NICU后常规治疗，第12天出现频繁呼吸暂停，确诊败血症，予禁食、胃肠减压、输血及丙种球蛋白、头孢呋辛抗感染治疗，血培养回报大肠埃希菌感染后更换美罗培南抗感染，腰椎穿刺确诊化脓性脑膜炎。例2生后7天以“哺乳差1天，呻吟2小时”为主诉入院，系35+2周，阴道分娩，BW：2400g。入院即确诊败血症、化脓性脑膜炎、休克早期。
2.临床表现：表1；血培养结果两例均为大肠埃希菌生长，例2为多重耐药；脑脊液培养均为阴性。
3.抗菌素治疗：美罗培南抗感染，40mg/kg/次，根据日龄选择用药间隔。疗程4周/52天。
4.对症治疗：甘露醇降颅压，输红细胞、丙种球蛋白支持治疗，母乳喂养，静脉营养支持，氟康唑预防真菌感染。例2早期用地塞米松3天。
5.例2治疗过程中脑脊液出现一过性波动：表3。
表1临床表现
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6.随访结果：至矫正胎龄12个月，无并发症发生，婴幼儿发育量表测试DQ97、91。体格生长正常。
讨 论
1.早产儿化脓性脑膜炎是危及生命及预后的严重神经系统感染性疾病，死亡率发达国家为10%，发展中国家则高达40-58%［6］。早期诊断及治疗是决定预后的关键。早产儿颅内感染临床表现不典型，炎性指标早期变化不敏感，给临床诊断带来困难。本文报告的第一例患儿生后第6天即有呼吸暂停，因血象正常，未用抗菌素治疗。早期因临床表现不典型而忽略了败血症及颅内感染的诊断。笔者临床实践体会患儿不明原因心率持续增快常是早产儿感染的早期变化。因此，精细的监护是早期疾病诊断的关键，护理人员动态观察脉搏血氧监护的变化，对早期发现感染至关重要，应予以足够的重视。对考虑败血症的患儿应常规进行腰椎穿刺检查，避免误、诊漏。
2.重症大肠埃希菌化脓性脑膜炎以往医学资料中常提到预后不良，并发症发生率较高[1-2]，本次报告两例早产儿经过足量、足疗程、广谱抗生素治疗，无并发症发生，提示碳青霉烯类抗菌素大肠埃希菌重症化脓性脑膜炎疗效确切。但还需大样本多中心随机对照研究结果证实。采取“重拳猛击”的抗菌素治疗策略可以降低并发症发生率，提高治愈率[7]。
3.抗菌素疗程及判定指标值得探讨。两例患儿疗程主要依据临床表现，并结合血培养阴性，重症细菌性脑膜炎常出现脑脊液白细胞持续不降情况，细胞分数转为淋巴细胞为主，以中性粒细胞绝对值低于20个/mm3停药观察，结果两例患儿均无复发，无并发症。治愈时脑脊液生化不能降至完全正常，可能与慢性炎症反应及脑脊液循环部分障碍有关，值得进一步研究探讨。
4.早产儿重症化脓性脑膜炎的支持对症治疗不容忽视，两例患儿于整个治疗过程中均予以输血、丙种球蛋白输注支持治疗，例2于初期应用地塞米松防治炎症反应，并对症降颅压治疗。两例均应用氟康唑口服预防真菌感染，无腹泻、鹅口疮等真菌感染并发症发生。
结论：早产儿重症大肠埃希菌脑膜炎早期、足量、广谱抗生素治疗，即采取“重拳猛击”策略，同时加强辅助支持治疗，有较大痊愈机会，近期随访预后良好。但停药时机及指征仍需积累更多病例资料。
参考文献：
[1]邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕。实用新生儿学。第4版。北京：人民卫生出版社，2011：347-351
[2]胡月圆，高喜容，占彩霞，等.新生儿不同病原菌化脓性脑膜炎临床分析.临床儿科杂志 2015，33（1），13-16.
[3]苏敏，李兴科，常莉，等.21例新生儿细菌性脑膜炎病原菌分布及耐药性分析.现代预防医学，2015，42（15）：2871-2873.
论文作者:李宇丹,黄玉春
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/30
标签：脑膜炎论文; 早产儿论文; 大肠论文; 抗菌素论文; 脑脊液论文; 化脓性论文; 重症论文; 《中国误诊学杂志》2018年第28期论文;