陕西省长安医院麻醉科 陕西西安 710018
【摘 要】目的：比较阿片类药物的不同配伍在全凭静脉麻醉期对血流动力学及麻醉效果的影响。方法：选择行腹部择期手术患者90例，随机分为三组，每组30例。FR组诱导：芬太尼3 ug/kg+异丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+罗库溴胺+0.6 mg/kg；RF组诱导：瑞芬太尼0.5 ug/kg/min+异丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+罗库溴胺+0.6 mg/kg，术中根据麻醉深度追加芬太尼3 ug/kg； RS组诱导：瑞芬太尼0.5 ug/kg/min+异丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+罗库溴胺+0.6 mg/kg，术中根据麻醉深度追加舒芬太尼0.5 ug/kg。三组患者术中均泵入瑞芬太尼0.25 ug/kg/min。分别观察麻醉诱导前基础值（T0），插管前1 min（T1），插管后1 min(T2),手术结束时（T3），拔管前（T4），拔管后5min（T5）的血流动力学变化，麻醉苏醒情况及不良反应。结果：HR及NIBP动脉血压（SBP）,与T0时比较：三组患者在各自T1时分别明显减慢和降低。与T2比较，三组患者在T3～T5HR明显增快，BP有所升高。组间比较，和T1比较，T2时和T3时间点中RS组比FR，RF组更接近基础心率HR和血压SBP（P＜0.05）；FR组HR明显增快，SBP明显升高，RF和RS组HR和SBP变化不明显（P＞0.05）；麻醉苏醒及不良反应发生情况：FR及RF在意识消失、呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间及定向力恢复时间均较RS组更长；FR及RF组在术后疼痛发生率比RS组高；术中知晓率三组发生率无统计学意义（P＞0.05）。结论：用瑞芬太尼诱导血流动力学更加稳定，舒芬太尼维持镇痛作用更强，二者结合使用血流动力稳定，镇痛完善，麻醉深度适宜，苏醒更快，更能提高麻醉安全性和麻醉恢复质量，是一种理想安全可行的静脉麻醉方案。
【关键词】阿片类药物；全凭静脉麻醉；血流动力学
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0560-02
【Abstract】Purpose: Compatibility compares the effects of different complex in total intravenous anesthesia on hemodynamic and anesthetic effects.Method: Select patients undergoing elective abdominal surgery 90 patients were randomly divided into three groups of 30 patients each.FR group induction: Fentanyl 3ug/kg + propofol 2mg/kg + fentanyl and midazolam 0.05mg/kg + rocuronium +0.6 mg / kg; RF group induction: Remifentanil 0.5ug/mg/min + propofol 2mg/kg + midazolam 0.05mg/kg + rocuronium +0.6 mg / kg, based on the depth of anesthesia intraoperative fentanyl 3ug/kg; RS group induction: Remifentanil 0.5ug/mg/min + propofol 2mg/kg + midazolam 0.05mg/kg + rocuronium +0.6 mg / kg, based on the depth of anesthesia chase intraoperative Sufentanil 0.5ug/kg. Three groups of patients were pump remifentanil 0.25ug/mg/min. Were observed baseline values before induction of anesthesia (T0), before intubation 1min (T1),intubation after 1min (T2), the end of surgery (T3), before estuation (T4), after estuation 5min (T5) hemodynamic changes, anesthesia and adverse reactions.Result: HR and NIBP arterial blood pressure (SBP), and T0 compare: Three groups of patients was significantly slowed and reduced time in their respective T1. Compared with T2, three groups of patients in the T3 ~ T5HR significantly faster, BP was increased. Between the two groups, with T1 comparison, T2 and T3 time points when the RS group than in the FR, RF group closer to the basic heart rate and blood pressure HR SBP (P <0.05); FR group significantly increased HR, SBP was significantly elevated, RF and RS group HR and SBP did not change significantly (P> 0.05); Anesthesia and the incidence of adverse reactions: FR and RF in loss of consciousness, breathing recovery time, time to extubation, eye opening and orientation recovery time is longer than RS group; FR and RF group than in the incidence of postoperative pain high RS group; intraoperative awareness of the incidence of the three groups was not statistically significant.Conclusion: Induced by remifentanil is more stable hemodynamic, maintain a stronger analgesic effect of sufentanil, Use hemodynamic stability, improve analgesic, anesthetic depth suitable combination of both, waking up faster, better security and improved anesthesia anesthesia recovery quality, safe and feasible is an ideal intravenous anesthetic solution.
【Keyword】Opioid、TIVA、Hemodynamic
舒芬太尼（sufentanil)是目前最强的麻醉性镇痛药，对μ受体的亲和力是芬太尼（fentanyl）的5~10倍，不仅可抑制肾上腺素分泌、增加迷走神经张力还可抑制代谢和应激反应，能阻断气管插管时喉部刺激冲动的传入，从而减轻气管插管时的心血管反应[1]。瑞芬太尼（remifentanil）是一种新型的μ受体激动剂，具有起效快、作用时间短、代谢快、无蓄积等优点，镇痛作用类似于芬太尼[2]。芬太尼是临床上用于麻醉诱导的经典阿片类药物。本研究旨在探索一种能够结合三种药优点的麻醉方式，既比较阿片类药物的不同配伍在全凭静脉麻醉期对血流动力学及麻醉效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年7月-2014年11月在我院行腹部择期手术的患者90例。随机分为三组，每组30例。患者年龄18～59岁，神志清楚、合作，体质量50～80 kg，男33例，女57例，ASAⅠ～Ⅱ级.三组患者一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），有可比性。排除标准：心、肝、肾功能异常，有高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进病史的患者。
1.2 麻醉方法 三组患者均于入室后建立静脉通道，给术前针盐酸戊乙奎醚1 mg，托烷司琼5 mg，监测基础生命体征，观察T0值。麻醉诱导：FR组：芬太尼3 ug/kg+异丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+罗库溴胺+0.6 mg/kg；RF组：瑞芬太尼0.5 ug/kg/min+异丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+罗库溴胺+0.6 mg/kg，术中根据麻醉深度追加芬太尼3 ug/kg； RS组：瑞芬太尼0.5 ug/kg/min+异丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 g/kg+罗库溴胺+0.6 mg/kg，术中根据麻醉深度追加舒芬太尼0.5 ug/kg。于5 min后进行气管插管。麻醉维持：三组均以瑞芬太尼0.25 ug/kg/min维持，RS组于手术开始前及手术结束前30 min共分次追加舒芬太尼0.5 ug/kg维持。同时三组持续泵入异丙酚2.0～4.0 mg/kg。术中每30 min给予诱导量1/2罗库铵维持肌松，手术结束前（35±10） min停止瑞芬太尼微量泵，患者自主呼吸恢复，意识清醒，肌力恢复，吞咽等保护性反射恢复后清理呼吸道，予以拔除气管导管，待生命体征平稳后送回病房。
1.3 观察指标
1.3.1 血流动力学变化 三组分别于入室后麻醉诱导前基础值（T0），插管前（T1），插管后（T2）,手术结束时（T3），拔管前（T4），拔管后（T5）记录患者HR心率及SBP。
1.3.2 三组患者麻醉苏醒情况 观察三组患者意识消失时间、手术维持时间、呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间和定向力恢复时间。
1.3.3 不良反应 观察患者术后疼痛及术中知晓情况。
1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS 17.0版统计软件，所有统计指标均进行正态检验，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间的均数比较采用单因素方差分析(Oneway ANOVA)，组间均数两两比较采用LSD法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1一般情况比较 三组在T0时，HR、SBP值无统计学差异（P＞0.05）。
FR组和RF组在意识消失、呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间及定向力恢复时间均较RS组要长（P<0.05）；FR及RF组在术后疼痛发生率比RS组高（P<0.05）；FR组和RF组相比无统计学差异（P>0.05）；三组患者均未发生术中知晓的情况。
2.2血压比较
三组患者在各自T1时血压明显降低（P＜0.05）。与T2比较，三组患者在T3～T5 BP有所升高（P＜0.05）。组间比较，和T1比较，T2时和T3时间点中RS组比FR，RF组更接近基础血压SBP（P＜0.05）；FR组SBP明显升高，RF和RS组SBP变化不明显（P＞0.05）,见表1。
2.3心率的比较
三组患者在各自T1时心率明显减慢（P＜0.05）。与T2比较，三组患者在T3～T5HR有所增快（P＜0.05）。组间比较，和T1比较，T2时和T3时间点中RS组比FR，RF组更接近基础心率HR（P＜0.05）；FR组HR明显增快，RF和RS组HR变化不明显（P＞0.05），见表2。
3 讨论
作为新型的μ阿片受体激动剂，瑞芬太尼主要通过肝脏外血液和组织中的非特异性酯酶代谢，迅速被水解为无生物活性的瑞芬太尼酸，其镇痛作用强、起效快、作用时间短、恢复快和无蓄积的优点，满足了术后苏醒快的要求，但术中用量过大可能会引起术后异常疼痛或疼痛过敏。舒芬太尼在目前阿片类药物中镇痛作用最强，起效更加迅速，对血流动力学及激素水平的影响更小，呼吸抑制也较轻，静脉用药半衰期为33.9 min，但与瑞芬太尼相比,有延长术后拔管时间的可能。本研究将瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼三种药物不同配伍用于全凭静脉麻醉的诱导和麻醉维持，旨在观察芬太尼、中长效阿片类药物舒芬太尼和短效阿片类药物瑞芬太尼的不同联合，哪种配伍更适合全凭静脉麻醉。
结果显示，在血流动力学方面，RS组在各时间点更接近基础值，在T2时FR组心率明显增快，血压明显增高，拔管前后心率和血压变化RF组和FR组比RS组更明显，RS组在术后镇痛发生率方面比FR组和RF组明显低，这可能是与瑞芬太尼的用量及术中舒芬太尼的衔接有关。FR组与RF组在意识消失、呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间及定向力恢复时间均较RS组要长，这可能与瑞芬太尼半衰期短[3]和无药物蓄积作用有关。
综上所述，芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三种阿片类药物的不同配伍在全凭静脉麻醉中应用时，三者对循环抑制类似，但瑞芬太尼诱导时血流动力学更加稳定，舒芬太尼维持镇痛作用更强，两者结合使用有血流动力学更加稳定、镇痛完善及苏醒更快的优点，更能提高麻醉安全性和麻醉恢复质量，是一种理想、安全的全凭静脉麻醉方案。
参考文献：
[1]陈兴东，史正山，林宁，等.舒芬太尼和芬太尼麻醉对患者气管插管时心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2006,22（8）:614-615.
[2]李辉，明豫军，邹定金，等.不同剂量瑞芬太尼对无抽搐电疗法病人心血管反应的影响[J].中国新药与临床杂志，2009,28（12）:940-941.
[3]Guntz E, Taua G,Roman A, et al. Opioid-induced hyperalgesia [J]. Eur J Anaesthesiol,2007,24(2):205-207.
论文作者:强丽宁,呼霞,盛新安,冯健,张振东,黎伟
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：芬太尼论文; 三组论文; 时间论文; 阿片论文; 患者论文; 动力学论文; 诱导论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;