沈阳市沈北新区中医院外科 辽宁沈阳 110121
【摘 要】目的：对外伤性肝破裂的诊断和治疗进行探讨。方法：我院从2006年12月至2013年12月期间共收治的外伤性肝破裂135例，对此135例患者的临床资料进行回顾性分析和总结。结果：治愈127例，治愈率约94%，死亡8例，死亡率约6%。结论：对于外伤性肝破裂，尤其是严重的肝损伤迅速诊断及时治疗尤为重要。手术与非手术治疗的选择应根据伤者具体情况来做出决定。选择合理的术式是急救成功的关键之一［1］。我们认为应主要考虑术中止血方便、快捷、肝脏副损伤少的手术方式进行术式选择。对部分一般状况良好的腹部闭合性肝损伤患者，如无休克等征象，可在严密观察下行非手术治疗。
【关键词】肝脏损伤；外科手术
【中图分类号】R657.3 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0746-02
1 临床资料
1.1一般资料：本组135例，男96例，女39例，年龄12～67岁，平均34岁。闭合性损伤119例，开放性损伤16例。受伤至入院时间45 min～16h，平均5h。损伤原因以及合并伤：车肇事伤79例，重物压砸伤24例，高处坠落伤15例，人为钝器及锐器凶器伤17例。合并颅脑损失13例，合并肋骨骨折、血气胸32例，合并腹部空腔脏器损伤19例，合并胰腺、肾脏实质脏器损伤10例，合并四肢、骨盆以及腰椎骨折29例。
1.2 诊断肝脏外伤的依据及肝脏损伤的程度：我院135例肝脏损伤患者诊断主要依据是患者有各种外伤病史，伤后腹部疼痛等症状及体征，血压的变化。进行腹腔穿刺抽出不凝血。借助辅助检查如B超、CT显示肝脏以及其他脏器损伤，X线拍片显示各种部位的骨折等。按美国外科创伤学会（AAST）标准［2］将肝脏外伤分为5级：肝实质裂伤深度＜1cm为Ⅰ级，1～3cm为Ⅱ级，＞3cm为Ⅲ级，肝实质损伤范围为肝叶的25%～50%以上者为Ⅳ级。本组135例患者Ⅰ级10例、Ⅱ级17例、Ⅲ级65例、Ⅳ级24例、Ⅴ级19例。
1.3治疗方法：本组采取非手术治疗16例。腹部闭合性损伤15例，腹部刀刺伤1例患者一般状态良好，因拒绝手术治疗，在密切观察下而保守治疗成功。行手术治疗的119例患者中，给予肝脏单纯修补缝合17例，明胶海绵填塞后缝合36例，明胶海绵加大网膜填塞后缝合24，破碎肝脏组织清除加不规则肝叶切除23例，肝脏破裂创面较大出血广泛而用油纱布填塞后逐渐抽出纱布7例，损伤严重且局限于肝脏某叶或者某段而行规则性肝切除4例，12例患者开腹后见肝脏裂伤较为浅表，裂口处不再有活跃出血，故给予冲洗腹腔后，裂伤处放置引流而未加以其他处理。出血凶猛的肝外伤给予相应处理后行肝动脉结扎5例。
1.4 结果：治愈127例，治愈率约94%，死亡8例，死亡率约6%。
2 讨论
2.1 关于肝脏外伤的诊断：肝脏外伤占腹部脏器损伤的15%至20%左右［3］，是比较常见的内脏损伤疾病。人体的肝脏组织较脆弱且含有丰富的血管和肝管，虽然有胸廓保护，因而在各种外力和锐器作用下极易受到损伤。肝脏损伤除肝脏局部伤情复杂，病情凶险外，往往合并其他脏器损伤，早期准确诊断和及时正确治疗是提高抢救成功率的关键。肝脏损伤病人大多有右下胸部或者右上腹部外伤病史，且局部常常伴有皮肤青紫或挫擦伤痕。尤其右侧8、9、10肋骨骨折时极易伤及肝脏。严重的肝脏损伤均有不同程度的失血性休克，腹膜炎体征等，短时间出血量较多。此时病情十分危急，不容更多的辅助检查。应迅速采取简便快速的方法进行及早诊断。腹部彩超检查可以快速粗略判定腹腔积血的多少，同时通过超声回声初步判定肝脏损伤部位好程度。诊断性腹腔穿刺是一种操作简单易行，安全的诊断方法，据资料报导可以诊断出97.6%的腹腔脏器出血［4］。对怀疑有肝脏损伤的患者可作为必要的常规首选手段。某些合并颅脑损伤神志不清的患者，难以准确提供正确的病史，不能配合医生查体，腹部B超检查以及腹腔诊断性穿刺显得尤为主要。目前CT检查在基层很多医院已经普及，在病情允许的情况下对于怀疑腹部脏器损伤患者进行CT检查，能更明确诊断出肝脏损伤的具体部位、损伤的范围、腹腔内积血量的多少以及是否合并其他脏器损伤等。对下一步做出正确的治疗方案选择具有重要的指导价值。
2.2 治疗方法选择及措施：
2.2.1 外伤性肝损伤的保守治疗：目前对于外伤性肝脏损伤的治疗大多数医生趋于手术治疗为主，认为一旦确诊为肝脏损伤应立即采取急诊手术。采取保守的治疗措施不但需要一定的监测手段，而且有延误手术时机失去抢救机会的可能，因此很多外科医生不愿选择保守治疗。但对于一些生命体征比较平稳、肝脏损伤程度不十分严重的患者，在严密观察病情对症处理下，一部分病人可以保守治疗成功，免去了给患者带来的开刀之苦。资料报导20世纪80年代后期很多国家和地区对闭合性肝损伤的非手术治疗取得良好效果，尤其在美国20%～70%的闭合性肝损伤采用非手术治疗［5］。本组15例肝脏闭合性损伤患者，在严密观察对症处理下均保守治疗成功。虽然肝脏外伤的保守治疗目前尚无统一标准，笔者根据相关的资料报导和个人经验认为，如患者一般状况良好，血压95/60mmHg以上，血红蛋白90g/L以上，脉率小于100次/分，B超显示腹腔积血不多的情况下，严密观察患者生命体征和血红蛋白等指标下可行保守治疗。具体可注射止血药物、预防性应用抗生素、补液维持患者有效循环血量，病情需要而条件允许的情况下适量少许输血等是保守治疗的主要措施。在保守治疗过程中要充分准备好随时手术的可能。选择保守治疗告知患者或家属对病情和治疗的了解，并做好有随时手术的心理准备也是十分必要的，以免造成不必要的误解和纠纷。尤其是在保守治疗的最初24小时之内，血压持续下降，生命体征不稳定，甚至出现休克等病情恶化时，应该终止保守治疗而急诊手术。目前B超、CT等现代影象诊断技术得到了普遍好提高，对肝脏损伤的程度可以做出精确的诊断和评估. 按照美国外科创伤学会（AAST）标准将肝脏外伤分为5级，损伤级别越高，肝脏损伤的程度越为严重，越容易发生因大出血而造成休克而危及生命。损伤级别越低，出血越少，自行止血而保守治疗成功的可能性越大。腹腔穿刺抽出不凝血的患者，在行剖腹探查手术时，大部分术中见肝脏损伤的创面已经自行止血，资料上有50%～80%术中已自行停止出血的报导［6-9］. 本组非手术治疗16例，除1例为具备手术指证而拒绝手术外，其他15例均采取正确的保守治疗而治愈出院。
2.2.2 外伤性肝损伤的手术治疗：肝脏损伤的手术治疗目的就是立即制止肝脏损伤部位的大出血，尽量保存正常的肝脏组织并促进损伤部位早期愈合。因此术中的出血和止血是肝脏损伤手术的核心问题，不能控制的出血是早期肝脏外伤死亡的主要原因［10］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于一些出血凶猛的肝脏损伤，可能是肝脏内大的血管损伤所致，可以先采取阻断第一肝门，暂时控制出血，吸出腹腔不凝血以及取出凝血块，使术野清晰，便于进一步探查。一般凝血块积聚的部位往往是损伤出血部位。多年来医生们根据大量的临床经验对于肝脏损伤手术治疗积累了很多有效的方法。如单纯缝合止血、明胶海绵或止血填塞后缝合、大网膜填压后缝合、明胶海绵纱加大网膜填塞后缝合、肝脏挫灭组织清除后不规则肝叶或肝段切除、规则性肝脏切除、肝固有动脉结扎、对于出血创面较大无法缝合修补而采取油纱布填塞等。但采取哪种手术方法，要根据肝脏损伤的具体情况而选择。单纯某一种方法不可能能治疗所有肝脏损伤。下面就主要的一些手术方法以及应用加以简要分析。
2.2.2.1 肝脏单纯修补缝合。对于肝脏裂伤表浅的Ⅰ级、Ⅱ级和部分无大的肝脏内血管损伤的Ⅲ级患者，清除失活的肝脏组织后，采取单纯的伤处对拢缝合，尽量不留死腔，同时也不要缝合过深而误扎肝脏内大血管或大的胆管，而造成肝脏坏死或感染。本组17例患者经此方法手术，经初步缝合基本控制出血后尽快结束手术，减少手术时间，术后患者恢复良好。
2.2.2.2 明胶海绵填塞或明胶海绵加大网膜填塞后缝合。本组的36例明胶海绵填塞后缝合患者，均为肝脏裂口较小而深度在4cm以上的患者，在清创后采取此办法效果较好，术后复查CT未发现肝脏内大的血肿。对于这种裂口小而深的肝脏损伤，可不必过分强调不留死腔，除非是裂口出血凶猛。否则为了不留死腔而缝合过深而造成不必要的不良后果得不偿失。根据笔者的经验，对于这类损伤应用明胶海绵填塞后对拢缝合应该是最佳的选择。但是，我们也应注意到，明胶海绵毕竟是异物，亦有存在术后引起肝脏组织的感染、导致发热、出血的可能。对于一些Ⅲ级以上肝脏损伤患者，如损伤的创面较大、较深，经过清创彻底止血后破损处尚可修复，但是创面仍有不易控制的少量出血，可采用明胶海绵加大网膜填塞后缝合的办法，本组24例采取此方法，一例术后出现肝脓肿，而同时合并颅脑损伤而死亡外，其他患者效果较为满意。
2.2.2.3 破碎肝脏组织清除加不规则肝叶切除或者规则性肝切除。对于较为严重的肝脏损伤，肝组织挫灭较为严重，虽经过清创止血后亦难以修复或无法控制继续出血者，首先给予阻断第一肝门控制出血，根据损伤的部位以及程度行损伤部位的行不规则肝叶切除或者规则性肝切除。本组27例患者采取此办法，术中平均输血2500ml，5例病人48h内出现不可逆的创伤性休克而死亡。其他患者治愈出院。但是对于严重肝脏损伤的患者急诊行不规则肝叶切除或者规则性肝切除，死亡率很高，文献报导可高达52%［11］，故选择此种手术方式要慎重。
2.2.2.4 油纱布填塞肝动脉结扎适应症的选择。对于一些肝脏损伤十分严重，甚至肝静脉撕裂、肝叶撕脱等情况时，应用上述方法难以控制出血，而且患者一般状态较差难以耐受手术，或者受技术条件等制约的情况下，为了尽可能挽救患者的生命，尽快控制肝创口出血，可以先采用肝动脉结扎后，用大量油纱布填塞压迫出血部位肝脏组织，纱布一端留于切口外，根据腹腔引流情况，于手术后7日开始逐渐缓缓分次拔出。对于那些因伤情严重、出血凶猛的患者此种办法虽是一种被动无奈的选择，但是总比术中试行手术止血而死亡于术中大出血的教训较为实用。本组7例患者采取此种办法手术，1例患者手术后继续出现无法控制的出血而DIC36小时死亡，1例手术后出现肝脏组织大量坏死同时激发腹腔感染而于手术后5天死亡。肝动脉结扎虽起到止血的作用，但肝脏代谢所需氧耗量的一半左右由肝动脉供给，因此结扎肝动脉会使肝脏的供氧减少，从而造成肝脏组织进一步损害，故肝动脉结扎止血的办法应慎重考虑。本组治愈的5例病人，在病情危急的情况下采取了油纱布填塞肝动脉结扎的办法抢救患者的生命。
2.2.2.5 关于肝脏损伤手术腹腔引流的应用。肝脏损伤手术后腹腔需常规放置引流管。腹腔引流对于观察腹腔内的病情变化以及防止术后并发症起到关键的作用。腹腔引流可以引出腹腔内的积血以及残余或者继续坏死的肝脏组织，同时观察是否有腹腔内继续出血。腹腔内感染后可以引出感染脓液。一般肝脏损伤不重术中止血效果满意的在损伤肝脏附近留置一枚引流方可，对于止血效果不十分理想的，且肝脏挫灭较重的，在损伤部位附近留置两枚或者更多引流管，同时亦可在膈肌下或者盆腔等同时放置引流，以利于充分引流腹腔坏死感染物。腹腔引流管一般在无引流物引出的情况下予以拔除，大部分在手术后一周左右。在纱布填塞的患者，应该在纱布全部抽出后再观察3日，如果无继续有引流物再与拔除，以便于观察纱布抽出后是否有腹腔再出血以及少量再出血的引流。
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论文作者:施旭辉,陶国良,张栋
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
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