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加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。最近，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，它标志着我国城镇职工医疗保险制度改革发展到一个新阶段。《决定》深刻阐明了建立职工基本医疗保险制度的任务、原则和改革的基本思路，对基本医疗保险的覆盖范围和缴费办法、建立社会统筹基金和个人账户、加强医疗服务管理以及妥善解决有关人员的医疗待遇等问题，都作出了原则规定。
医疗保险制度改革是社会保险制度改革中，难度最大、最敏感、最复杂的改革。如何认真领会把握国务院《决定》精神，尤其是对改革的难点问题超前考虑，提出切实可行的对策与措施，制定出符合本地区实际情况的具体改革方案，是当前各地政府职能部门面临的一项十分艰巨和紧迫的任务。
一、合理确定职工基本医疗保险水平，是医疗保险制度改革的核心问题
国务院在《决定》中明确指出：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。这就是说，国情决定医疗保险制度改革要根据国家、企业和个人的实际承受能力，确定合理的基本医疗保险水平。特别是要恰当确定医疗保险费的筹集比例，合理确定基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务和给付标准。在这方面，我们不能和欧美等经济发达国家攀比，只能确定一个低标准的最基本的医疗保险水平。这是医疗保险制度改革中必须遵循的一个重要原则。为此，在制定具体改革方案时，要注意处理好以下关系：
1.处理好“可能”与“需要”的关系。恰当确定医疗保险费的筹资比例，首先要将医疗保险费的筹资原则与养老保险、失业保险区别开来。为适应人口老龄化的需要，养老保险的筹资原则是“以支定收，略有结余，适当积累”，而医疗保险必须坚持“量入为出，以收定支，收支平衡”的原则。这就是处理好“可能与需要”的关系。
当今时代，医药科技发展迅速，检查设备日新月异，治疗手段层出不穷。现在只要花得起钱，不仅许多疾病可以得到较好的治疗和控制，而且患者在生活上也能得到很好的照料。但是，这超越了我们现阶段经济发展的水平。如果把筹资比例定得过高，用人单位、各级财政和职工个人都承受不了，负担不起。因此，还不能从需要出发，只能根据实际可能来确定职工基本医疗保险水平。
2.处理好改革前与改革后待遇水平的衔接问题。任何一项改革，都涉及不同群体利益的调整，医疗保险改革更是如此。此项改革是建国以来覆盖群体最广泛的一次改革。北京市目前参加劳保医疗、公费医疗的职工人数有330万人，新的制度实施以后，将达到580多万人。这些职工的基本医疗将得到切实有效的保障，特别是困扰我们多年的拖欠职工医药费的问题，将从根本上得到解决。因此，就相当一部分职工来说，改革后，其医疗待遇水平不仅会提高，而且更加有保障。
但是，由于北京市现行医改政策，没有最高支付限额的规定，对诊疗项目的规定也不严格。另外，对定点医院管理力度不够，一些医疗机构开“人情方”、“大处方”、乱收费，以及超前医疗消费和过度医疗服务现象的存在，使部分保障对象超出了基本医疗保障的范围。当然也有部分大病患者，医疗费客观存在就高。同时，按照国务院确定的属地管理的原则，此次医改将有众多的中央机关、事业单位和企业参加北京地区的改革，中央与地方之间、单位与单位之间，职工原有医疗待遇水平有不小的差距。因此，医疗待遇水平如何做到合理衔接、平稳过渡，在新旧制度转换中，是改革能否顺利进行的关键。
二、医疗医药体制改革，关系到职工医疗保险制度改革的成败
医疗机构和医疗服务管理是控制职工医疗费用的中心环节。多年来，北京市医疗保险制度改革举步维艰，尤其是大病医疗费用社会统筹实施以来，遇到的难题之一，就是医疗费用的过快增长。其增长速度远远超过该市经济发展水平。究其原因，都与现行医疗机构管理体制和运行机制有很大关系。医疗机构长期实行财政补助、服务收费、药品批发差价收入相结合的经济补偿政策，药品收入越来越成为医院收入的主要来源。在经济利益的驱动下，药品生产商对医疗机构采取“高定价、大回扣”的营销做法，医生愿意开贵重药和多开药，“大处方”和用昂贵设备做不必要的检查等浪费现象，也就应运而生。
在医疗保险制度改革中，基本医疗保险带给职工的权益将通过医疗服务得以具体实现，因此要求医疗机构提供质量好、成本低、方便、规范的服务。只有这样，才能有效控制医疗费用的支出和遏制浪费，才能保障职工享受基本医疗保险待遇。可见，医疗医药体制改革与职工医疗保险制度改革密不可分。如果医疗机构不改革，不加强医疗服务管理，新的职工医疗保险制度即使建立起来，也将难以正常运转下去。因此，医疗医药体制改革必须与医疗保险制度改革配套进行。
针对多年改革实践中暴露出的问题，应采取有针对性的措施和办法。
第一，对全市承担医疗保险的各定点医院，明确统一的基本医疗服务的范围和服务的标准。包括：进一步完善基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，使有限的医疗保险基金真正用于职工基本的医疗需求。
第二，实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争机制，合理控制医疗费用增长。
第三，制定基本医疗保险定点医院和定点药店的条件和管理办法，进行资格认定。社会保险机构与定点医院、定点药店就基本医疗保险的服务范围、服务标准、服务项目、质量要求、费用结算方式等签定合同，明确各方的权利、责任和义务。定点医院和定点药店要引进竞争机制。职工可以选择医院就医，可以选择药店购药。对违反定点医院、定点药店管理办法的医院和药店，可以随时取消定点资格。
第四，理顺医疗服务价格，体现医务技术劳动价值，引导医务人员树立正确的价值取向。
第五，鼓励发展社会医疗服务，促进医疗资源的合理配置和有效利用，为职工提供方便、快捷、优质的医疗服务。
三、医疗费结算方式改革势在必行
现行的医疗保险费结算方式是“事前垫付式”，即先由单位或职工以支票或现金形式与医院结算，然后再凭医院单据到医疗保险机构报销。这种结算方式不仅手续繁杂、报销周期长，而且一旦发生不合理的费用支出，也很难追回。这种结算方式是医疗保险制度改革初期的形式，不适合建立新型医疗保险制度的需要。
国务院《决定》要求，基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合。关键的问题是要明确统筹基金和个人账户各自的支付范围，并要分别核算，不能互相挤占。个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用，统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用。同时，还要明确统筹基金的起付标准和最高支付限额。上述改革内容，都对医疗费结算方式的改革提出了客观要求。
医疗保险属于现收现付形式，特别是个人账户的额度，不仅随时记入，而且随时支付，是一种动态管理，它必须依托现代技术手段。同时，只有实现医疗保险费由社会保险机构与医疗机构的直接结算，才能彻底摆脱企业的医疗保险事业性负担，控制医疗费的不合理支出，达到医疗保险费用结算的准确、高效和便捷。医疗费结算方式的改革，涉及社会保险机构、医疗机构、用人单位和职工的切身利益，涉及计算机信息系统建设，它是新型医疗保险制度实施中的难点，也是改革方案具体操作运行中不能回避的问题。
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