黑龙江省七台河市骨伤医院 154600
摘要：目的：讨论乳腺癌术后三阶段护理计划及实施对提高术后上肢功能恢复及减少手术并发症的影响。方法：乳腺癌手术后共86例患者按手术单双日分成试验组（n=43）和对照组（n=43）。试验组按三阶段制定运动计划护理实施，而对照组按常规护理，观察两组患者患肢功能康复的优良率及淋巴水肿的发生率是否有差异。结果：试验组肢体功能优良率与淋巴水肿回流率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：运动计划护理是一种有目的、有计划指导患者动静结合改善血液循环的方法，对促进肢体淋巴回流与功能恢复有作用。
关键词：乳腺癌；术后；运动；计划护理；效果
[abstract] Objective：To discuss the effect of three-stage nursing plan and its implementation on improving the functional recovery of upper limbs and reducing the complications after operation for breast cancer. Methods：A total of 86 patients with breast cancer after operation were divided into experimental group（n=43）and control group（n=43）according to the single and double-day operation. The experimental group was given exercise plan nursing in three stages，while the control group was given routine nursing. The excellent rate of limb function rehabilitation and the incidence of lymphedema were observed. Result：The excellent rate of limb function and lymphedema reflux rate in the experimental group were higher than those in the control group，and the difference was statistically significant（P < 0.05）. CONCLUSION：Sports planning nursing is a purposeful and planned way to guide patients to improve blood circulation by combining static and dynamic therapy，and it can promote lymphatic reflux and functional recovery of limbs.
[Key words] Breast cancer；Postoperative；Exercise；Planned nursing；Effect
近年，我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，已成为威胁女性健康最常见的恶性肿瘤[1]。外科手术治疗仍然是目前国内外乳腺癌综合治疗中的重要手段。乳腺癌根治术具有肿瘤切除彻底、效果可靠、复发率低等优点，但由于手术需要切除整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝、锁骨下淋巴结及结缔组织，切除范围广，术后如果不能及时进行功能锻炼，将会造成上肢的功能障碍，对患者身心均造成较大的影响[2]。传统护理中，护士是以医嘱为中心的功能制护理模式，缺乏整体康复理念，忽视运动对疾病治疗作用，由于该类术后患者常易发生皮瓣坏死、皮下积液、感染、淋巴水肿、瘢痕挛缩等并发症，严重影响患者生存质量，笔者为了减少以上术后并发症，制定了三阶段运动护理计划。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年以来本科住院经病理诊断为乳腺癌并行根治术的患者86例，均为女性；将86例患者按手术单双日分为两组，其中对照组43例采用常规护理，年龄38～71岁，中位年龄49岁；文化程度：文盲6例，小学文化9例，初中文化13例，高中及以上文化15例；左乳癌25例，右乳癌18例；疾病分期Ⅱb期39例，Ⅲa期4例。试验组43例实施计划护理，年龄36～70岁，中位年龄48岁；文化程度：文盲7例，小学文化8例，初中文化12例，高中及以上文化16例；左乳癌27例，右乳癌16例；疾病分期Ⅱb期38例，Ⅲa期5例。两组患者的年龄、文化程度、乳癌部位及疾病分期比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。同时为两组患者建立电话随访与定期返回检查。
1.2 方法
1.2.1 对照组 按乳腺癌术后护理常规进行护理。口头和示范一遍功能锻炼，交代患者自行练习。
1.2.2 试验组 成立运动计划护理小组，小组成员有护士长、责任护士与本科毕业护士共5人组成，指导患者练习康复操[3]。试验组按术后康复三个阶段确定运动内容、时间及实施计划护理，实施内容如下。
1.2.2.1 第一阶段 是指手术麻醉清醒后4 h开始至术后第2天，病情稳定的前提下由专职护士在床旁指导训练，2次/d，5～15 min/次，即辅助按摩、握拳运动、转腕运动。
1.2.2.2 第二阶段 术后第3天至拔管后2～3 d，可在专职护士的带领下参加集体操，取站位或坐位进行。（1）放松运动：用健侧手由上向下揉捏术侧上肢，放松术侧手臂肌肉；术侧上肢屈肘时抱胸前，用健侧手依次按摩术侧上肢上臂外侧、内侧；术侧上肢自然下垂，用健侧手依次按摩术侧上肢外侧、内侧（从手指起）；肩关节不动，屈肘置胸前，手指向上，自然屈曲，腕关节旋转、抖动，手部放松。（2）穴位按摩：合谷、内关、肩井穴等，通过由近端到远端向心性按摩，促进术侧上肢淋巴血液回流，预防术侧上肢肿胀；通过对特定穴位的按摩，促进气血运行，缓解上肢、颈、肩、背部不适。（3）拳掌练习：握拳，两手紧握拇指在外，稍停，五指充分用力张开，掌心向上；绕指：从小拇指开始依次屈曲，绕腕翻掌从小拇指开始依次伸展。（4）扣十宣：两手自然屈曲，掌心相对，两手十指尖相互扣击。（5）拔指：两手交叉夹紧，沿手指两侧相互按摩用力拔开。（6）振掌根：两手交叉相握，手腕用力振掌根，感觉前臂肌肉颤动。（7）搓手：两手重叠，将健侧手掌指关节置于术侧手心，交替按摩手心手背。（8）肘部运动：两臂自然下垂；屈肘运动，术侧上肢握拳，肘关节用力屈曲，健侧上肢体测伸展，术侧上肢、健侧上肢交替；前臂交叉运动，双臂握拳，屈肘90度，胸前内收交叉，稍停，五指分开，外展。（9）胸前拍手放松：两手自然置于胸前，拍手放松。（10）颈部运动：低头，下颌触胸骨，稍停，还原；头尽量后伸，眼望天，稍停，还原；头转向左侧，眼看左后方，稍停，还原；头转向右侧，眼看右后方，稍停，还原。
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1.2.2.3 第三阶段 拔管3 d后至出院前，在上述运动基础上在实施以下运动：（1）上举运动：两腿开立，腹前用健侧手握住术侧手，缓慢抬起，至最大幅度，稍停（根据疼痛感觉控制用力程度），然后屈前臂，两肘靠拢，尽力上提，同时脚跟提起，逐步加大幅度，重复3次，还原；两腿分立，两手背腹前想靠，提腕上抬，至最大幅度，同时脚跟提起，逐步加大幅度，重复3次，还原。（2）单肩上提：用健侧手托住术侧上肢手背，左肩向上提，同时右肩向下沉稍停，还原，右边同上。（3）双肩上提：双肩同时上提，感觉要去碰耳朵，头颈保持正直，稍停，重复做上下提压。（4）双肩前后环绕 两臂自然下垂，双肩以肩关节为轴，由前向后做环绕动作。侧体小环绕 用健侧手抱住术侧肘关节，弓步，低头，含胸，以脊柱为轴心，顺时针环绕一周，逆时针环绕一周，重复，还原。（5）摸耳：两手抱肘，用健侧手抱住术侧肘关节，至最大幅度，用健侧手牵拉术侧肘部，依次摸耳、摸头顶，停留，还原至胸前。（6）爬墙：健侧手伸直上举置墙面上，术侧手指以墙为支点，向上移动，直至达到术前功能测定水平。（7）康复室器械辅助锻炼 在康复护士的指导下做音乐集体操；使用综合上肢功能康复器每天上、下午各一次，15～30 min/次：术后7～14 d使用腕关节内、外旋器，肘关节屈伸器、划船器，爬墙运动；术后14～21 d使用肘关节屈伸器、肩关机旋转器、弹簧横拉力器、划船器；术后21～28 d使用肩关节旋转器、弹簧横拉力器、划船器、负重拉力器。以上所有方法2次/d，15～20 min/次，注意劳逸结合。功能运动是需要长期坚持，原则还是运动幅度由易到难、运动量从小到大，但必须达到一定的运动强度、运动时间、运动频率，放能有效，运动前一定要做好准备活动。出院时患者应掌握全套康复操的练习，并针对患者情况进行重点指导。定期来院进行功能评估，如有不适随即来院检查原因。
1.3 观察指标
两组患者护理前后肩关节功能变化及患肢周径比较。
1.4 评价标准
1.4.1 肩关节功能评定标准 两组均在术后6个月后测量患侧上肢功能，评定患肢肩关节功能情况，并与健侧对比。用肩关节的上举、外展、内旋、外旋、摸背、摸耳作为肩关节的评价指标，评价标准：优：活动范围正常、上举患肢与健肢相差不超过5 cm、外展与旋转与健肢相差不超过15°；良：肩关节外展90°～150°、旋转前后正常、上举患肢与健肢相差5～10 cm、外展与旋转与健肢相差10°～30°；差，肩关节外展<90°、上举患肢与健肢相差10 cm以上、外展与旋转与健肢相差30°以上[4]。
1.4.2 患肢淋巴水肿评定标准 两组患者均不在患肢抽血、输液、测血压，减少非手术原因造成患肢水肿。上臂臂围是评价上肢是否出现淋巴水肿的客观指标之一[5]，采用周长测量法：于患肢横纹处、腕上10 cm处、肘部及肘上10 cm处分别测量其周径与健侧对比。根据程度不同可分为三度[6]，轻度水肿：患侧上肢水肿周径比健侧粗<3 cm，多限于上臂近端；中度水肿：患侧上肢水肿周径比健侧粗≥3～6 cm，水肿范围影响到整个上腋包括前臂和手背；重度水肿：患侧上肢水肿周径比健侧粗>6 cm，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢，包括手指，使整个上臂和肩关节活动受限。
1.5 统计学处理
采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行处理，计数资料以百分数表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组肩关节功能比较
两组肩关节功能优良率比较差异有统计学意义（字2=20.48，P<0.05）。
2.2 两组患肢淋巴水肿情况比较
两组患肢淋巴水肿情况比较差异有统计学意义（字2=20.72，P<0.05）。
3 讨论
乳腺癌是指发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐上升，是目前严重威胁女性健康甚至危及生命的常见病。乳腺癌是全身性疾病，其主要治疗手段包括手术治疗、化学治疗、放疗、内分泌治疗、 生物靶向治疗，外科手术是治愈乳腺癌的主要方法[6-8]。
乳腺癌乳腺癌根治术后患者常有皮瓣坏死、肢体皮下积液、感染、瘢痕挛缩等并发症发生。上肢水肿亦是常见并发症之一[9-10]，原因与手术中腋窝组织的清扫有关。正常情况下，患者上肢大部分淋巴液需通过腋窝、锁骨下淋巴组织的左右锁骨下淋巴干到血循环，乳腺癌术后患侧腋窝深部组织及腋窝皮肤水肿、充血，继而组织纤维化、瘢痕化，影响淋巴回流造成患侧上肢水肿[11]。
乳腺癌手术治疗后多会给患者造成一定程度的患肢功能障碍，由于手术创伤大、伤口胸带包扎时间较长，多数患者不愿自主进行功能锻炼，而当胸部伤口恢复到较佳状态，想进行锻炼时又错过了最佳时机。从本观察可以看出，通过三阶段运动计划护理的实施，可以提高患者患肢功能的康复率，促使患者获得最大限度的功能恢复，避免了挛缩的瘢痕压迫腋静脉，使静脉回流受阻。同时患肢的活动促进了血液循环增加了淋巴回流，从而降低了患肢淋巴水肿的发生率。
三阶段运动计划护理运用于乳腺癌术后患者的功能康复中，作为护理干预，体现了早期锻炼、循序渐进锻炼以及全面锻炼的特点。将锻炼分成三阶段和三个关节，手术后当日活动手指、手腕可以预防患肢静止不动的静脉、淋巴回流障碍，因为手指和手腕关节活动幅度小，又离伤口远，不会影响到伤口愈合、出血、皮瓣血运：中期（术后3～7 d）进行肘关节屈伸，早、中期禁止肩关节的活动预防伤口被牵拉引起皮瓣坏死和淋巴回流受阻影响伤口愈合和使患肢水肿；手术后7 d，伤口基本愈合，渗出停止，即可活动肩关节，并可循序渐进的进行摸耳和爬墙锻炼，促使患者最大限度的功能康复。
表2中试验组有1例患者有中度水肿，从患者处了解到，因出院后对自己的放松，没有按时运动患肢，也有时会无意识地用患肢做重力家务活。对照组按常规护理存在很多的弊端，没有计划的运动、没有专职护士的指导和带领下运动等，导致其效果均比试验组差。
在整个运动计划护理中存在专职护士少，患者出院后是否能按护士所要求的运动计划来运动的问题。在乳腺专科病房实施三阶段运动护理计划，使乳腺病更具有专业特点，同时也使护士更丰富了乳腺病护理的专科知识，更有利于专科护士的培养，并建立随访电话来督促和观察患者的康复进展。
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[11]郅海艳.60例乳腺癌术后化疗的护理体会[J].中国医药科学2011，1（1）：79，92.
论文作者:汝桂
论文发表刊物:《健康世界》2018年25期
论文发表时间:2019/1/18
标签：上肢论文; 乳腺癌论文; 术后论文; 水肿论文; 肩关节论文; 患者论文; 淋巴论文; 《健康世界》2018年25期论文;