张莉婷 （黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157011）
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0128-02
他汀类药物属羟甲基戊二酰酶（HMG-COA）还原酶抑制药，是目前临床上疗效确切的调脂药[1]，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。他汀类药物还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。他汀类药物除具有调节血脂作用外，在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。
1 他汀类药物在稳定或消退动脉硬化斑块，防止新的动脉硬化斑块形成中的作用
1.1 降低脉管腔内中膜厚度及钙斑形成? 研究发现，冠心病患者颈动脉中普遍存在着粥样硬化斑块，其发生率明显高于非冠心病患者，多数患者表现为颈动脉管腔内中膜增厚及钙斑形成。因此，应用超声测定颈动脉内中膜的厚度是为观察颈动脉斑块变化的一个很重要的指标。研究发现，冠心病患者的内中膜厚度明显大于非冠心病患者，而在冠心病患者中，经普伐他汀治疗6个月后，其内中膜厚度有所减少，与对照组相比有显著意义，推测其原因为普伐他汀对粥样斑块有一定消退作用，从而降低了颈动脉的内中膜厚度。
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1.2 减少巨噬细胞分泌金属蛋白酶? 脂质的沉积，巨噬细胞、淋巴细胞浸润增多，胶原纤维和平滑肌细胞减少，基质金属蛋白酶（MMPS）增加是动脉粥样硬化斑块不稳定的内在特征。给高胆固醇血症的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者和心肌梗死后的患者长期使用他汀类药物，可明显降低主要冠脉事件的发生率。他汀类药物可减少巨噬泡沫细胞的大小和脂纹面积，减少炎症细胞，抑制泡沫细胞和平滑肌细胞产生的MMPS，稳定动脉粥样硬化斑块
1.3 控制斑块的易损性? 氧化低密度脂蛋白（oxLDL）和氧化应激对血管内皮细胞的损伤是AS主要的致病因素之一，斑块破裂后，oxLDL水平明显升高。辛伐他汀可明显抑制oxLDL，控制斑块的易损性。
2 他汀类药物调脂防治冠心病的临床证据
一些大规模的临床随机试验证实，他汀类药物对冠心病一级或二级预防均可有显著的疗效，可有效地降低冠心病的患病率，冠状动脉事件的发生率和提高其生存率，5项具有重大里程碑意义的大规模临床试验，均充分证实了他汀类药物具有明显的降低总胆固醇，LDL-L和甘油三酯水平，升高HDL-L水平的作用，同时充分肯定了冠心病患者应用他汀类药物进行调脂治疗临床益处，证明他汀类药物能明显降低冠心病患者的病死率，并明确了长期应用他汀类调脂药物具有良好的安全性，奠定了他汀类药物在冠心病防治的重要地位。研究还显示，患者的临床获益与服用他汀类药物的时间相关，即治疗时间越长获益越大，应用他汀类药物1年、2年、3-5年及6年以后，心脏事件的发生率分别减少了11%、24%、33%、36%。因此，应根据动脉粥样硬化，冠心病危险因素和冠心病危险分层进行达标治疗，尤其是冠心病及极高危患者早期强化调脂治疗使其血脂达标。
3 他汀类药物的合理应用
2007年7月，国际胆固醇教育计划（The Watiinal Cholesterol Education Program Ncep）建议，理想的调脂目标LDL-L低于1.82mm0l。李静等［2]曾对2007年6—12月期间，在中国有10座城市 39家三级医院的8161例冠心病患者(均为高危状态，具有他汀类药物治疗的适应证)他汀类药物使用情况进行调查分析。然而调查显示只有 54.1%的患者正在服用他汀类药物。服药患者中，19.8%用药持续时间短于其罹患冠心病的病史时间。表明他汀药物在冠心病患者中的使用明显不足，且与西方国家存在较大差距。临床实践中，很多口服他汀类药物的病人因剂量不足，选用药物的效能有限，不良反应发生率高，依从性差等。因此合理用药很重要。我们临床应根据病人的肝、肾功能调整药物，对肝功能异常者可选用普伐他汀，因其具有双重肝、肾排泄功能，具有更高的安全性。因此,如何将循证医学证据及时准确地运用到临床实践中去,使临床治疗更加科学化和规范化,仍是临床工作者和卫生决策部门所面临的一个重大课题。
4 小结
服用他汀的获益也不受年龄的影响。由于罹患心血管病的绝对危险随年龄增长而增加,指南推荐对老年冠心病患者同样应进行积极的调脂治疗但应注意监测肝肾功能和肌酸激酶,根据具体情况选择个体化剂量。循证医学证据亦显示,强化他汀治疗并不增加致死性出血性脑卒中的风险。对于冠心病患者,接受他汀治疗获益显著大于风险。综上所述，他汀类药物抑制血管炎症反应改善血管内皮功能用于心血管疾病的治疗，其非调脂机制起重要的作用。一些大型临床试验证实了他汀类调脂药物在冠心病一级与二级防治中的作用，并证实了他汀类药物强化调脂的安全性，未来将会有更多关于我国冠心病患者服用大剂量他汀类调脂药物的疗效和安全性的临床证据，将为心血管疾病的急性期治疗和预防性治疗提供美好的前景。服用他汀的获益也不受年龄的影响。由于罹患心血管病的绝对危险随年龄增长而增加,指南推荐对老年冠心病患者同样应进行积极的调脂治疗但应注意监测肝肾功能和肌酸激酶,根据具体情况选择个体化剂量[3]。循证医学证据亦显示,强化他汀治疗并不增加致死性出血性脑卒中的风险。对于冠心病患者,接受他汀治疗获益显著大于风险。
参考文献
[1] 张蔚 他汀类药物治疗高脂血症的临床应用[J].新医学. 2007.38（5）：330
[2] 李静，蒋立新，李希，等．他汀类药物在中国冠心病患者中的应用现状调查[J]．中国循环杂志，2010，25(5):348.
[3] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419.
论文作者:张莉婷
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-9
标签：冠心病论文; 类药物论文; 患者论文; 粥样论文; 抑制论文; 药物论文; 脂蛋白论文; 《中外健康文摘》2013年第39期供稿论文;