仰卧位经皮肾镜碎石取石术治疗26例肥胖病人肾结石患者围手术期的护理论文_罗玉叶

（广州军区武汉总医院泌尿外科湖北武汉430070）

【摘要】目的：总结26例仰卧位经皮肾镜碎石取石术治疗肥胖病人肾结石患者围手术期的护理观察和体会。方法：回顾性分析26例肥胖病人肾结石患者的临床资料。结果：本组病人均顺利完成仰卧位经皮肾镜碎石取石术，术后出血4例，发热3例，二期碎石5例。结论：控制好体重及其他基础疾病、做好心理护理及该手术的术前术后健康教育，是促使肥胖病人能顺利完成仰卧位经皮肾镜碎石取石术和尽早恢复健康的有效手段之一。

【关键词】经皮肾镜碎石取石术；肥胖；肾结石；仰卧位；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0368-01

肥胖病人是指体重超过标准体重20%以上［1］，部分伴有心肺基础疾病及体质较弱，对手术耐受较差的病人。经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）是这几十年来发展较为成熟的肾结石的治疗手段，具有创伤小、患者痛苦小、恢复快、并发症少而轻的优点［2］。但传统PCNL手术中多采用肾区腹侧垫高完全俯卧位或患侧垫高30°俯斜位的姿势进行手术，这样容易压迫胸腹部，影响肺通气功能及下腔静脉，压迫使静脉回流障碍，尤其肥胖和心肺呼吸功能障碍患者［3～4］。对我科26例肥胖病人肾结石患者，实施仰卧位经皮肾镜碎石取石术，取得了良好的治疗效果，现将护理观察与体会介绍如下。

1资料与方法

11一般资料：26例肥胖病人肾结石患者均行仰卧位PCNL，男19例，女7例；年龄（49+13）岁；女身高（159+10）cm,体重（68+13）kg；男身高（179+17）cm,体重（95+25）kg;左侧16例，右侧5例，双肾结石1例，其中单发3例，多发21例，鹿角性结石2例，结石最大直径6cm，最小直径2cm，平均为（227+105）cm。术前行体外碎石6例。术前合并高血压病12例；术前合并糖尿病3例。

12手术方法：所有患者均采用连续硬膜外麻醉。麻醉妥后，先摆截石位，行患侧输尿管插管，留置5F或6F输尿管导管。再将体位改为仰卧位，患侧肩部及臀部分别用3L水袋或气囊垫高，使患侧腰肋部（即手术野）悬空，同时使患侧尽量靠近手术床边缘。此时患者身体冠状面与水平成30～35度，再调节手术床使患者呈折刀位，随后稍放低手术床下半部，并使患侧下肢伸直、背伸并稍内旋，对侧髋关节外旋、膝关节屈曲。用两条胶布呈“V”形交叉固定胸腹壁及骨盆。随后在B超引导下，于腋后线附近穿刺肾盂或目标肾盏。此时一助手通过输尿管导管逆行推注生理盐水制造人工肾积水，另一助手按压同侧前腹壁，协助固定肾脏，以利于穿刺。当穿刺针尖进入集合系统，拔出针芯，见有清亮尿液流出，即证明穿刺成功。随即置入引导导丝，用筋膜扩张器从6F开始依次扩张到16F或20F，留置外鞘，再置入输尿管镜或肾镜寻找到结石，用激光或三代超声将结石击碎冲出，较大结石用输尿管镜钳夹出。术毕，常规放置5F双J管，并留置肾造瘘管［5-6］。

13结果:本组病人均顺利完成仰卧位经皮肾镜碎石取石术，术后明显出血出血4例，发热3例，二期碎石5例。

2围手术期护理

21术前护理

211完善专科辅助检查：落实并了解三大常规、肝肾功能，尿培养加药敏试验，常规行B超、腹部平片、静脉肾盂造影（IVP）、泌尿系计算机三维重建检查，了解肾的分泌功能、结石的大小、形态及尿路的通畅性。

212完善护理评估：认真做好入院评估，了解潜在和现存的健康问题，例如对有糖尿病患者，应监测3餐前后的血糖；高血压病患者，应每日测血压Q6h或Q8h，并做好文书记录，如果控制效果不佳，应请相关科室会诊，指导相关注意事项，合理调整饮食，遵医嘱用药并注意对药效的观察，将血压、血糖控制在正常范围内。

213术前健康教育：呼吸训练，练习屏气，要求每次屏气时间达15s［7］。无需特殊体位训练，着重控制体重，每日称重并做好记录。告知患者规律作息，粗纤维低脂饮食。每天适当增加饮水量（除奶和茶）。手术前一天，做好禁食禁水及备皮、备血、皮试等常规准备。

214心理护理：由于仰卧位PCNL是一项新技术，患者对新技术、新疗法缺乏可比性信息，对此手术会存在怀疑、恐惧心理。针对这种情况，护士应予耐心疏导和解释，讲解该手术与常规手术对比的优越性，以减轻患者及紧张心理［8］。通过文字资料、图片、宣传栏等多种途径介绍手术方式，并请成功病例现身说教，使患者对该治疗有较全面的了解，调整心态，积极配合治疗。

22术后护理

221基础生命体征：患者均为肥胖患者，常规给予低流量氧气吸入，呼吸都较为平稳。其中术前合并高血压的患者，术后均给予测血压Q2h，备好升压或降压药物，如有异常及时报告医生给与对应处理。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前合并糖尿病患者应继续给予血糖监测，待能正常饮食后，应督促病人恢复先前糖尿病饮食和内分泌治疗，并长期监测血糖值。

222体位护理：患者均采用连续硬膜外麻醉，术后要求患者去枕平卧6~8小时，因为患者体重较重，担心长时间平卧会损坏皮肤，故要求患者一旦腿部麻醉恢复，可适当活动腿部。待疼痛有所减轻及无出血时，可给与向健侧面翻身，从而减轻局部皮肤长期受压的情况。

223管道护理：患者术后均会有肾造瘘管及留置导尿管，肾造瘘管对于可能行二期经皮肾镜碎石的患者极为重要，为了防止造瘘管脱出，术后我科均用固定静脉留置针的3M敷贴沿管道方向顺应性固定。遵医嘱定时夹闭和开放肾造瘘管，观察引流液的量和颜色。留置导尿管除了保持固定和通常及观察尿液的颜色和量以外，还应该保持会阴部的清洁与干燥，我科用洁悠神喷洒尿道口2次/日，防止泌尿系感染。

224并发症的观察与护理：①出血：是此手术最常见并发症之一，多因引流管刺激或手术碎石损伤粘膜所致。如出现肾造瘘管引流液呈持续性鲜红色，量有增无减或引流量达到200ml/h以上时，多为肾实质较大血管损伤出血，护士应立即报告医生，嘱病人卧床制动，并立即夹闭肾造瘘管，使肾盂内压力增高和血凝块形成，达到压迫止血的目的［9］，并遵医嘱应用止血药物，密切观察病情变化，如出现血压下降、心率加快、面色苍白等早期休克表现时，应积极给予抗休克治疗。②疼痛：术后患者均有不同程度的疼痛，多因手术创口、麻醉穿刺或导管刺激有关。鼓励病人，给病人创造一个安静舒适的环境，提高病人耐受力，如疼痛加重，报告医生，给予相应止痛措施。③发热：发热的原因可能与术中灌洗液的冲洗及手术时间长、输尿管逆行插管、术前感染和肾积水有关。如术后3天体温仍高于38°，说明可能存在术后感染，应严密观察病人体温情况，术后常规给予抗生素治疗，对高热患者做好降温护理，嘱其多饮水，并增加营养，如体温持续超过385时，遵医嘱给予补液、退热治疗。

225出院指导：①所有病人均带双“J”管出院。双“J”管在体内为异物，长时间放置易引起感染和形成石阶，因此嘱咐患者每天增加饮水量，应在2000~2500ml左右。②避免做重体力劳动，避免做四肢伸展运动和突然下蹲动作，以免引起双“J”管移位。③勤解小便，勿长时间憋尿，以免引起尿液逆行感染。④告知患者一定按时遵医嘱来医院拔出双“J”管，大多为手术当日起1个月后拔出双“J”管，如出现不适应时随时来院就诊。⑤对于需行Ⅱ期碎石的患者，告知在带管出院期间应保护管道的固定和通畅，保持洁净，定期到医院或卫生所更换肾造瘘口周围的敷料，遵医嘱按时来医院做Ⅱ期碎石。⑥如若发现残石标本，可收集并送至相关科室做结石分析，根据结石成分分析结果，为今后饮食提供指导方向。

参考文献

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［9］陈善勤，王学华，万旭辉，等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例［J］.临床泌尿外科杂志，2002,17（11）：636-637

论文作者:罗玉叶

论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿

论文发表时间:2014-3-18

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